与通过黏液性质来判断病理组织图像不同，我们通过肉眼观察就可以了解不同黏液性质癌的特征。表3-表5以我们自己经治的早期胃癌病例为对象，

分别统计了（0-I，0-IIa）、平坦型（0-IIb）、凹陷型（0-IIc，0-III）的黏液性质和肉眼所见。像0-IIc+IIa那样存在多个肉眼型混合时，我们采用面积更大的肉眼型。通过肉眼观察，可以把各病变的

色调分为（颜色混杂时采用占优势的色调）：①褐色②褪色（乃至黄白色）

病变的边缘界线可分为①清楚（能容易地勾勒出病变半圈以上）②不清楚

1、色调

分化型腺癌间质中毛细血管增生或淤血甚至出血，所以长呈红色（福尔马林溶液固定后呈褐色）如下图4

但从肠型性质癌和胃型性质癌呈褐色的比例来看，隆起型81.3%，VS50.0%（P0.01）表3，平坦型78.1%VS66.7%表4，凹陷型81.9%VS69.8%（P0.05）表5.由此可见，在所有的肉眼形态中，胃型性质癌的褐色比较容易变淡，但在分化型癌出现褪色比例较高（图5、图6）。

另外和肠型性质癌或肠型为主性质癌相比，胃型为主性质癌中有相当数量的病变颜色有变淡的倾向。

迄今为止，有许多报告发现，与其他性质癌相比，另外，胃型性质癌缺乏色调变化，在内镜下由于边界不清而难以识别病变。通常用福尔马林固定的标本比新鲜内镜切除的标本更好地显示病变的色调或者边缘界线，更容易识别病变。但福尔马林固定发现的病变，在实际内镜观察中可能识别起来非常困难。

胃型性质癌的特征为细胞色彩明亮、透明，含有丰富的弱嗜酸性胃型性质黏液。这些黏液性质及黏液含量肉眼即可观察到，但详细的机制仍不明了。总之，边界清楚，呈褐色的病变一般为分化型腺癌，而胃型性质癌不论是哪种肉眼类型，如果颜色变淡，边缘界限模糊不清，处理的时候要特别注意。

2、边缘界线

一般来说，低分化型腺癌中癌组织持续破坏周围的腺管，会在周围黏膜之间形成碎片，比分化型癌更容易形成明显的高低差。另一方面，在分化型癌中，为了不断替换周围的腺管，容易形成比较平缓的边界线，从病变侧面观察，可见周围黏膜似乎覆盖在病变上，从病变上方观察，可见边缘界线多呈花瓣状甚至波浪状（如下图7）

通过对我们自己经治的病例进行分析后发现，在各种肉眼型中，胃型性质癌比肠型性质癌病变边缘不清楚的发生率较高（表3-表5）（图5，图6）。尤其在平坦型胃型性质癌中，73.3%的病变都存在边界不清楚（表4、图8）。

胃型性质癌中缺少颜色变化的病变比较多，这也是导致边界不明显的主要原因之一。另一方面，肠型性质癌中隆起型85.9%（表3），凹陷型79.3%（表5）的病变边缘都是清楚的，但平坦型仅有56.3%（表4）。肠型为主性质癌也有这种改变的倾向如下图9.

凹陷型病变周围形成反应性隆起，我们可以以此入手，勾勒出病变的边界，但平坦型病变没有这些高低差，也没有像底分型腺癌那样的碎片状改变，所以平坦型分化型癌的边界往往更容易出现不清楚的情况。尤其要注意的是，当周期粘膜高度萎缩时，这种情况会更加严重。

胃癌的黏液性质和异型程度

分化型腺癌根据异型的程度（特别是细胞的异型程度）可分为低异型度癌和高异型度癌两种。一般来说，早期癌或比较小的癌中，分化型癌为主，低异型度癌和高异型度癌的数量几乎相等。但随着肿瘤增大，高异型度癌或低（未）分化型癌的比例就会上升。以早期癌为研究对象时，可见低异型度癌或者含有低异型度癌成分的混合癌相当多见，这也是进行肉眼观察时我们不能忽视异型度的原因。在我们自己经治的不同黏液性质病例中，低异型度癌和高异型度癌的比例，肠型性质癌为1:0.97，胃型性质癌为1:1.38，胃肠混合型为1:1.28，异型度的发生率几乎不受黏液性质种类的影响。另外，早期分化型癌中凹陷型最多（69.3%），即使分为低异型度和高异型度，情况也是一样。另一方面，隆起型中低异型度癌所占比例是19.8%，高异型度癌占10.4%，两者相比，前者比例较高，这点应该特别注意。

分化型癌中低异型度癌的褐色特别容易变淡，尤其是呈隆起型和平坦型时，这种倾向更加明显。另外高异型度和低异型度癌混杂时，病变颜色呈花斑样。低异型度癌边缘不清楚的情况比高异型度癌更多见。分析我们自己经治的病例，呈褪色改变的病变中，低异型度癌占30.8%，高异型度癌占18.9%，前者多见。在边界不清楚的病变中，低异型度癌占33.6%，高异型度癌占17.5%，同样是前者所占的比例更高（如下图11-图13）

病变色调变化减弱或边界不清楚的情况多发生于低异型度癌的主要原因为，与高异型度癌相比，其细胞分化程度高，与周围起源的母组织（腺体）的类似性比较高。尤其在平坦型病变中，腺管长度比较短的低异型度癌以高度萎缩粘膜为背景，病变在粘膜内进展时，色调和边界都很难确定，由此可见异型度和黏液性质相互影响。同样，胃型性质或胃型为主性质的低异型度癌中呈褪色改变的比例为54.1%，边缘不清楚的比例为64.9%，这些病变往往用肉眼很难发现。（如图13）

另外，异型程度极低的完全肠型性质癌主要发生在胃底腺区域，称为“小肠超低异型度癌”。在组织学上，癌类似于完全型肠上皮化生，细胞异型程度非常低，但位于增殖带附近，腺管吻合在一起，从构造异型情况来看，可能是癌。肉眼观察病变没有高低差及色调变化，难以确定癌的范围（图14）。

我们需要记住，这类癌与胃型性质癌一样，都是难以确定边界的癌的代表。