来源：医学影像学杂志

作者：吴晓兵，张宏彬，丁文，刘春霞，叶正武，徐小华，浙江医院放射科

患者男，61岁。无明显诱因出现咳嗽、少量白痰，伴胸背部疼痛，咳嗽或深呼吸时加重，活动后感气促，实验室检查无明显异常。胸部CT：平扫发现右后纵隔脊柱旁沿胸膜匍匐生长的大片状软组织密度影，部分呈结节状突向肺内，并可见胸膜钙化内移（图1），密度均匀，平扫CT值43HU，最大层面大小约12.5cm×8.4cm（图2），气管、支气管受压推移;增强后病灶渐进式强化，动脉早期56HU，静脉期73HU（图3，4），肿瘤包绕血管，类似“血管漂浮征”（图5），两侧胸腔可见积液及纵隔淋巴结肿大。影像诊断：恶性胸膜间皮瘤可能性大。

图1肿块沿胸膜匍匐生长，部分呈结节状突向肺内，并可见胸膜钙化内移；图2平扫CT值43HU，密度均匀，最大层面大小约12.5cm×8.4cm；图3，4分别为增强动脉早期CT值56HU，静脉期73HUCT值，呈渐进式强化；图5肿瘤包绕血管，类似“血管漂浮征”

手术及病理：行全麻单孔胸腔镜下右胸膜肿物活检术，探查胸腔内陈旧性淡血性积液约ml，吸尽积液，见脏壁层胸膜广泛增厚，满布肿瘤样结节，纵隔胸膜下可见一巨大肿瘤，予以活检右肺下叶脏层胸膜结节较密集处，以强生EC60直线切割缝合器楔形切除，快速冰冻病理：（右胸膜、右侧脏层胸膜结节）镜下组织间可见多量淋巴样细胞浸润，细胞有异形，倾向淋巴瘤可能。再切取纵隔胸膜处肿物送常规病理。病理结果为结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（图6）。

图6病理诊断：右胸膜、右侧脏层胸膜结节及另送右胸膜肿物，结合HE形态及免疫组化结果考虑结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤

术后一周行骨髓穿刺活检常规：骨髓象浆细胞比例增高，成熟红细胞呈缗钱状排列，建议体液免疫、免疫固定电泳检测。造血组织约占骨髓面积30%，粒细胞比例大致正常，粒系各阶段可见，未见幼稚粒细胞增多，造血岛可见，红系各阶段可见，巨核粒细胞数量大致正常，各阶段可见，未见明确淋巴组织。特殊染色HGE染色（+）、Masson（-）、PAS（+）、铁染色（++）、Ag染色（-）。诊断为“非霍奇金淋巴瘤”，予以RCHOP方案化疗。

讨论：正常胸膜下区富含淋巴组织最早由Rouviere和Miller阐明。年Stolberg等首先通过放射和病理对照的方法，证实胸膜下区的淋巴组织可以罹患淋巴瘤（包括何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤）。文献报道CT所见实体性胸膜淋巴瘤改变仅见于淋巴瘤复发病例，胸膜受累系胸内其它部位淋巴瘤的胸膜浸润。胸膜淋巴瘤分为原发性胸膜淋巴瘤和淋巴瘤胸膜浸润，其中原发性胸膜淋巴瘤非常罕见，该病变起源于脏层胸膜下淋巴组织，最多累及脏层胸膜，也有部分累及壁层胸膜，胸膜脏、壁层是否受累与其相应的引流淋巴管阻塞与否有关。脏层胸膜受累的病例常伴纵隔和肺门淋巴结肿大，而壁层胸膜受累的病例大多没有纵隔和肺门淋巴结肿大。

胸膜淋巴瘤临床表现：胸痛经止痛治疗后无缓解，数月后可出现胸痛加重，呈刀割样，不规则高热，体温有时降到正常，数天后又上升。偶有咳嗽，咳少许黏液痰。文献报道出现胸腔积液的原因系胸膜下淋巴管阻塞所致。原发性胸膜淋巴瘤的CT表现：主要表现为由胸膜突向肺内的结节或沿胸膜浸润生长的斑片影，或结节与斑片影共存。

胸膜局限性增厚均超过1.0cm，呈厚薄不均的饼状，伴胸腔积液。极少数出现胸壁肿胀、肋骨破坏、心包积液。增强后病灶轻中度渐进式强化，肿瘤包绕血管，类似“血管漂浮征”为本病特征表现。本病主要应与胸膜间皮瘤鉴别，后者可发生于任何部位的胸膜，以弥漫性病灶多见，一般不伴纵隔及肺门淋巴结肿大。

胸膜常普遍受累，脏、壁层胸膜彼此粘连。呈波状增厚，患侧肺常被包裹，体积缩小，而胸膜淋巴瘤中不对称的局部胸膜增厚，伴有程度不等的占位效应，胸廓较少塌陷。受累的脏、壁层胸膜可为胸腔积液分离;其它应与胸膜孤立性纤维瘤、后纵隔节细胞瘤鉴别。本例影像表现沿胸膜匍匐生长的软组织密度影，部分呈结节状突向肺内，密度均匀，增强后病灶渐进式强化，肿瘤包绕血管，类似“血管漂浮征”时应考虑本病的可能性，最终确诊需要病理学及免疫组织化学。

来源：吴晓兵,张宏彬,丁文,刘春霞,叶正武,徐小华.胸膜粘膜相关性淋巴瘤CT表现1例[J].医学影像学杂志,,31(01):-.如有侵权，请联系删除。