确诊软组织肉瘤，患者心情如同过山车，从拒绝和痛诉命运的不公，过渡到害怕和无助，最终不得不接受这个事实。不幸中的万幸是，癌症患者不是一座孤岛，还有背后支持他们的亲人和医生。

此外，我们处在科学蓬勃发展的时代，软组织肉瘤的治疗手段也在不断的革新，由传统的手术、化疗、放疗，到现在的靶向治疗、免疫治疗，处处都给患者带来了新的希望。您比历史上任何时代都幸运，因为您有医可求，有据可循，有药可治，有人可伴。您不是没有选择，一定会有适合您的治疗方案。您所要做的就是，除了听从医生的建议，还要了解软组织肉瘤的基础知识。

认识软组织肉瘤的二三事

不同类型，不同分期的软组织肉瘤，预后各不相同。如果想要获得最佳治疗效果，患者和家属首先就是要做到知己知彼，有备而战，绝地求生。通常情况下，软组织肉瘤首选治疗手段是手术，但是手术切除后，软组织肉瘤又易复发，所以就会陷入再次手术的魔咒，所以软组织肉瘤又被称为“切不尽”的肿瘤。虽然都叫“软组织肉瘤”，也被认为是“切不尽”的肿瘤，但每个患者的软组织肉瘤类型各异。因此，医生会根据您的组织学类型、疾病分期及病理分级和分子生物学特征等制定您的专属治疗方案。

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组织学类型

软组织肉瘤依据组织来源共分12大类，再根据不同形态和生物学行为，有50种以上的不同亚型[1]。软组织肉瘤最常见的额部位是肢体，约占53%，其次是腹膜后（19%）、躯干（12%）、头颈部（11%）[2]。其中，未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤是软组织肉瘤的主要病理类型。肢体以未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤和滑膜肉瘤最多见，脂肪肉瘤好发于臀部、大腿和腹膜后，滑膜肉瘤最常见于中青年的关节附近，腺泡状软组织肉瘤多发生于下肢。腹膜后以脂肪肉瘤最多见，其次是平滑肌肉瘤，内脏器官60%为平滑肌肉瘤，是子宫和泌尿生殖系统最常见肉瘤。恶性周围神经鞘膜瘤多沿四肢神经分布，少见于腹膜后和纵隔。侵袭性纤维瘤病(韧带样型纤维瘤病)、脂肪肉瘤和肌原性肉瘤是最常见的胸壁肉瘤[3]。不同病理类型的软组织肉瘤治疗方案和预后不同，因此，在确诊软组织肉瘤后，进一步弄清楚具体是哪一种亚型，至关重要。

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TNM分期及病理分级

如果说组织学类型解决了肿瘤“从哪儿来”的问题，TNM分期及病理分级的加入解答了肿瘤所处阶段以及后续应该“用什么武器”的问题。与其他肿瘤有所不同，软组织肉瘤的TNM分期与肿瘤位置有关。最常见的发生于躯干和四肢的软组织肉瘤TNM分期如下：1.I期是指肿瘤还只是局限在原发部位，尚未扩散到其他部位、淋巴结或者其他器官。I期最大特征是病理分级评分低，目前国际上公认的病理分级评分标准是法国国家联邦癌症中心（FNCLCC）分级，包含三大因素，即肿瘤细胞分化程度，核分裂计数及坏死程度。I期患者三大因素得分加和介于2-3分或无法评价[4]。2.II期是指肿瘤局限在原发部位，且肿瘤最大径≤5厘米，尚未扩散到其他部位、淋巴结或者其他器官。FNCLCC总分介于4-8分。3.III期是指肿瘤最大径大于5厘米，未发生淋巴结转移。FNCLCC总分介于4-8分。4.IV期是指肿瘤出现淋巴结转移或全身转移。TNM分期及病理分级直接关系到患者的治疗方式及预后，建议您了解自身的TNM分期及病理分级；这将有助于您和主治医生共同制定适宜的治疗方式。

软组织肉瘤的个体化治疗

“手术、放疗、化疗”依然是软组织肉瘤治疗的三大法宝。虽然软组织肉瘤的治疗方式在过去的30年间没有太大的改变，但是随着近年的靶向治疗和免疫治疗的“入围”，软组织肉瘤治疗也在逐步迈向精细化和个体化。然而，软组织肉瘤的治疗还是需要根据组织学类型及亚型、TNM分期及病理分级等多方面来考虑[2-5]。I期患者一般采用手术±辅助放疗即可，一般不推荐术后化疗。对于Ⅱ～Ⅲ期患者，手术治疗仍然是主要的治疗方式，但常常需要辅以术前和术后的放疗及化疗。具体来说：1.对于II/III期不可切除，或难以达到理想外科切缘、或可能造成肢体功能损伤的患者，建议进行术前放疗。对于可切除的III期患者，也可考虑术前放疗。2.II/III期特别是III期患者还可考虑术后放疗。但NCCN指南编写专家组认为大部分情况下术前放疗更有优势3.对于存在①肿瘤巨大；②累及重要脏器；③肿瘤与周围重要血管神经关系密切；④预计手术切除无法达到安全外科边界；④切除后会造成重大机体功能残障甚至危及生命的高级别软组织肉瘤患者，需要考虑行术前化疗或化放疗，以降低肿瘤负荷，使肿瘤与周围血管、神经边界清晰，降低截肢风险，减少复发可能。通常情况下，对于III期患者以及II期伴高危因素（肿瘤位置深；肿瘤累及周围血管；包膜不完整或突破间室；局部复发二次切除术）时，术后需进行辅助化疗，有时会考虑辅助放化疗。对于IV期患者，有手术机会的患者仍然会考虑手术，包括对转移灶的切除。术前/术后的放疗/化疗也是常常需要的。对于失去手术机会的患者，全身系统性治疗是主要的治疗手段。初治患者通常选用以阿霉素为基础的化疗方案，部分病理类型（腺泡状软组织肉瘤，透明细胞肉瘤）可直接采取靶向治疗。对于一线治疗后进展的病人，除了更换化疗方案外，目前最新的治疗手段是靶向治疗。免疫治疗在软组织肉瘤中也有探索，但目前疗效仍然不确定，目前仅能证明对个别亚型有效。软组织肉瘤的治疗是相当复杂的，需要综合考虑患者的肿瘤类型，身体状况，既往治疗史；让临床医生做出最合适的抉择，从而得到“个体化治疗”，以便获得最大的治疗获益。如果晚期软组织肉瘤患者对化疗耐药或者身体状况不佳的话，靶向药物是重要的选择。

晚期软组织肉瘤的靶向药物概述

晚期不可手术的软组织肉瘤一线治疗基本以化疗为主，但目前尚无标准的二线化疗方案。随着分子靶向治疗研究的不断深入，分子靶向治疗已经成为晚期无法手术切除的软组织肉瘤患者化疗进展后的重要后续治疗方法。软组织肉瘤靶向治疗以抗血管生成靶向药物为主，目前指南推荐的晚期不可切除软组织肉瘤的二线治疗药物包含培唑帕尼、瑞戈非尼和安罗替尼，但是培唑帕尼和瑞戈非尼不推荐用于脂肪肉瘤[5]。三种药物中，只有安罗替尼在中国获得了适应症批准。培唑帕尼是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂。年4月26日美国FDA批准培唑帕尼用于治疗化疗失败的除脂肪肉瘤以外的晚期软组织肉瘤。基于Ⅲ期PALETTE（EORTC）随机对照研究，该研究入组了经标准化疗失败且未曾接受血管生成抑制剂治疗的转移性STS患者，与安慰剂相比，培唑帕尼能显著延长患者的中位无进展生存期（mPFS：4.6个月vs.1.6个月，HR=0.31，P0.），但中位总生存无显著差异（12.5个月vs.10.7个月，P=0.25)[6]。瑞戈非尼的II期研究（REGOSARC）显示瑞戈非尼可以显著提高化疗失败的非脂肪肉瘤患者的中位无进展生存期（PFS）(4.0个月vs1.0个月，P0.)，中位总生存期分别为13.4个月和9个月，虽有延长，但无统计学差异。进一步分析表明，瑞戈非尼对脂肪肉瘤无效，但对滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤效果较好[7]。安罗替尼是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，具有抑制血管新生和抑制肿瘤生长的双重靶向作用。年6月24日，安罗替尼单药获得国家药品监督管理局(NMPA)批准，用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者的治疗[8]。安罗替尼是目前中国唯一获批的软组织肉瘤靶向药物[9]。该适应症获批是基于一项关键的大样本量随机对照研究（ALTER）。研究显示，安罗替尼可以显著延长患者中位无进展生存期（6.27个月vs1.47个月p0.），降低疾病进展风险67%。该研究主要入组了腺泡状软组织肉瘤（56人），滑膜肉瘤（57人）及平滑肌肉瘤（41人）患者。亚组分析显示，这些患者的中位无进展生存期均显著延长，与对照组相比依次分别为（5.73个月vs1.43个月，P0.）、（5.83个月vs1.43个月，P0.）及（18.23个月vs3个月，P0.）[10]。此外，安罗替尼对经治的其他晚期软组织肉瘤（未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、透明细胞肉瘤及上皮样肉瘤等）依然有效。

图1ALTER研究

除了上述3个“通用”靶向药物外，对于某些亚型，还可以考虑其他靶向药物。为了方便癌症患者查看，小编根据《年CSCO软组织肉瘤诊疗指南》所示将软组织肉瘤的靶向药物汇总成如下表格[5]。表1：软组织肉瘤治疗的靶点和靶向药物

封面图片来源：图怪兽

参考文献：

1.FletcherCDM.WHOclassificationofTumorsofSoftTissueandBone.WorldHealthOrganization:.1p.

2.MehrenvonM,RandallRL,BenjaminRS,etal.SoftTissueSar



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