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胸壁解剖

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胸壁肿瘤的诊断

症状

(1)疼痛：软组织源性的肿瘤疼痛较轻，骨源性的肿瘤疼痛较为明显。

(2)伴随症状：若肿瘤累及神经，如脊髓或臂丛神经，可能会出现感觉异常。

(3)嗜酸性肉芽肿和Ewing氏肉瘤常伴有全身发热、不适、乏力和体重减轻的症状。需要注意的是，由于胸壁肿瘤较为少见，从出现症状到确诊往往经历较长时间。

多数患者无任何不适。

体征

大部分患者可在胸壁触及包块，但包块的活动度对鉴别良恶性帮助很有限。部分患者随着肿瘤的增大会出现伴随体征，如肿瘤压迫上腔静脉后出现颈静脉怒张、双上肢水肿等，肿瘤侵及臂丛神经后出现上肢感觉、活动障碍等。

1、影像学检查

常规的影像学检查包括X线、CT、磁共振成像(MRI)和同位素全身骨扫描。

(1)胸部CT用于评估骨、软组织、胸膜和纵隔器官的受累程度，以及是否存在肺转移，其对骨皮质破坏或肿瘤基质钙化的测定比X线更敏感。

(2)MRI用于进一步评估软组织、血管和神经的受累情况，包括是否存在脊髓或硬脊膜的侵犯，尤其对胸廓入口处肿瘤的解剖关系有帮助。

(3)同位素全身骨扫描主要用于确定是否存在全身骨转移的情况。

2、组织活检

所有胸壁肿瘤的确诊均需依靠组织活检，常用的活检方式包括细针穿刺活检和手术切开活检。细针穿刺活检是较优的组织取材方式，对于鉴别良恶性病变意义较大。若胸壁包块不易穿刺，则可考虑手术切开活检。

(1)对于直径2cm的包块，如果影像学检查提示良性可能性大，亦可直接切除包块并一期缝合手术切口，术后进行病理检查。

(2)对于直径2cm或怀疑为恶性病变，可在术中行冰冻病理活检，送检的组织体积至少在1cm3以上。

(3)需要注意的是，所有活检的体表针道或者皮肤切口均应经过精确设计，保证其在后续扩大切除的手术范围内。

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胸壁肿瘤分类

良性与恶性肿瘤，局部侵袭瘤与转移瘤

一、原发性肿瘤：原发性胸壁肿瘤中约60%为恶性病变，而良性肿瘤亦可表现出潜伏性、活动性或侵袭性等多种形式。

(一)良性：根据组织起源

1、骨组织：骨成骨细胞瘤，骨样骨瘤

2、软骨：软骨瘤、骨软骨瘤

3、纤维组织：骨纤维结构发育不良、纤维瘤，骨化性纤维瘤

4、脂肪组织：脂肪瘤，骨化性脂肪瘤

5、肌肉组织：平滑肌瘤，横纹肌瘤

6、骨髓：嗜酸性肉芽肿单发浆细胞瘤

7、破骨细胞：胞动脉瘤性骨囊肿，骨巨细胞瘤

8、血管组织：血管瘤，囊状血管瘤病血管平滑肌瘤

9、神经组织：神经纤维瘤，神经鞘瘤PNET

10、其他：间叶性错构瘤

(二)恶性：根据组织起源

1、骨组织：Ewing肉瘤，骨肉瘤

2、软骨：软骨肉瘤

3、脂肪组织：脂肪肉瘤

4、纤维组织：纤维肉瘤，恶性纤维细胞瘤

5、肌肉组织：平滑肌肉瘤，横纹肌肉瘤，滑膜肉瘤

6、神经组织：恶性神经鞘瘤，神经纤维肉瘤，神经母细胞瘤

7、血管组织：血管肉瘤

8、骨髓：单发浆细胞瘤

9、其他组织：霍奇金病，白血病，淋巴瘤，淋巴肉瘤，混合肉瘤，网状细胞肉瘤。

肿瘤的命名：良性为‘瘤’恶性为‘肉瘤’

二、局部侵袭瘤

三、转移瘤

根据发病部位：将胸壁肿瘤分为胸骨肿瘤、肋骨肿瘤以及锁骨、肩胛骨肿瘤。

胸骨肿瘤中恶性病变更多见;肋骨肿瘤约占全身骨肿瘤的5%～7%，两者恶性病变常见的为骨肉瘤和软骨肉瘤;

肿瘤类型与好发年龄：

(1)恶性肿瘤容易出现在两极的年龄段中，例如Ewing肉瘤和横纹肌肉瘤在儿童和青年人高发;

(2)原始神经外胚层肿瘤(PNET)在20岁左右的年轻人中高发;

(3)软骨肉瘤、淋巴瘤和单发的浆细胞瘤在中老年人中更常见。

肿瘤好发部位：肋骨肿瘤如软骨肉瘤和骨肉瘤好发在前胸壁肋软骨部分，PNET和血管外皮细胞瘤好发在后胸壁脊柱邻近部位;位于肩胛骨和锁骨的肿瘤发病率较低。

文/慧图/梅

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