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??胸腔积液为呼吸科住院患者中的常见疾病，需要胸腔穿刺引出胸水来明确其性质后进行针对性的治疗。胸腔穿刺为我科基础操作，经超声探查定位后基本上成功率99%。没想到最近遇上了那个1%。

右侧包裹性胸腔积液

右侧胸腔积液，看上去下胸部胸水相对游离

右肺底胸膜结节

??入院后仔细对比两次肺CT，胸水密度较高，胸膜增厚，邻近肺组织膨胀不良，由此考虑为包裹性胸腔积液，考虑脓胸不能除外，但患者感染症状不明显，入院感染指标均正常,感染所致太过牵强；无结核中度症状，但结合多年诊疗经验，结核症状可多种多样，可无任何不适表现，所以结核性胸膜炎不能除外；同时患者肺内多发结节，胸膜多处增厚伴包裹性胸腔积液，按一元论讲有恶性肿瘤可能性，胸膜间皮瘤？恶性肿瘤肺转移？肺原发肿瘤胸膜转移？追问患者病史有口干眼干症状，心脏彩超少量心包积液，多浆膜腔积液，不能除外风湿免疫病可能，予进一步完善风湿免疫指标以确诊。

??超声定位时，超声科医生提示胸水稍有浑浊，按以前的经验应该能抽出。让人意外的是在进针突破胸腔腔后竟然无-胸-水-引-出！在安全范围内逐渐增加进针深度仍未能引出！上级医师再次仔细听诊、触诊，确认穿刺部位，更换引导针穿刺，多方努力仍未能引出。最终考虑内科操作不能实现抽取胸水，予联系胸外科进一步胸腔镜检查明确胸水性质。

增强CT显示右侧胸膜结节有强化

??患者转至胸外科，进一步行增强CT检查，可以看到右侧胸膜结节有强化。胸外科杨海涛医生为病人进行了胸腔镜检查。胸腔镜下见胸腔内广泛粘连，细小分隔脓腔，脏壁层胸膜广泛分布结节，质硬。最终经胸腔镜下行右侧粘稠胸水清除引流术及右肺胸膜活检。病理回报：（右肺下叶肺多发结节，胸膜）恶性肿瘤，结合免疫组化结果：肺腺癌（中分化），未见脉管及神经侵犯，pTNM分期：T3NXMX）。

胸外科胸腔镜手术中

单孔胸腔镜，损伤更小

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小结：胸腔积液多种多样，症状也并非教科书式那么典型，看病如同破案，而身为患者护卫的我们肩负起了破案的责任。癌性胸腔积液也并非总是按我们所想一定是少分隔的易引流的血性胸水。胸腔镜是诊断难治胸腔积液的很好选择，应多多加以利用。

??脓胸患者通常因发热胸痛，在我科门诊首诊，近期我科已经与胸外科合作，及时转诊多例脓胸患者，经外科胸腔镜手术后，明显缩短住院时间。

??体检发现肺内小结节的患者通常在呼吸科门诊，薄层CT和3DCT，有利于发现早期肺癌。经监测仍高度疑似恶性的肺内结节转至胸外科经过胸腔镜手术。

??我院开展的单孔胸腔镜，损伤更小，术后患者痛苦减少，胸膜粘连减少。呼吸科与胸外科之间加强协作，患者得到最好的治疗。

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