E.Brogi等著

CCUSG李喜元译

摘要

胸腔积液，是重症患者常见的病症，最常由容量过负荷、充血性心力衰竭及胸膜-肺感染所引起。经胸超声不仅帮助临床大夫证实胸腔积液，而且还能鉴别胸腔积液的不同类型。此外，经胸超声在胸腔穿刺和放置胸腔引流管中必不可少的，因为它能够增加这些操作的安全性，且减少致命的并发症。它不仅在胸腔穿刺或引流管的放置中至关重要，而且还可以监测排出的胸腔积液的容积。不仅如此，经胸超声能够帮助诊断共存的肺部疾患，和胸片相比较，其敏感性和特异性更高，且不受放射线暴露的影响。本文着重聚焦胸腔积液的诊断和治疗，特别是于超声的作用。本文还提供有关胸腔穿刺和胸腔引流管放置的技术资料。

关键词

胸腔积液，肺，超声检查技术，导管，重症监护

续

视频4

说明：在肺基底部，沿着腋后线扫查，右侧胸腔积液的横向切面视图。在右胸下部的肋间声窗，我们可以看到一个大量的胸腔积液，伴有大块的肺实变。白色强回声斑点，代表塌陷肺实质内有滞留的空气（空气支气管征）。

液体容积评估

当决定是否要胸腔积液引流时，积液量和对气体交换的影响，可能是最重要的因素。在小量积液的情况下，应考虑引流是否会受益，以避免并发症的风险（气胸或出血）[28]。许多超声方法，对估计积液量提出建议（见表1和2;图2）。Vignon等[29]在肺尖和肺底，测量了胸膜间距（脏层胸膜与壁层胸膜之间的距离，或肺与胸后壁之间的距离），并对排出积液量与检测的最大间距进行对比。结果发现，胸膜间距与排出积液量之间有很强的相关性。他们还发现，右胸基底部胸膜间距大于45mm或左胸部基底胸膜间距大于50mm，预测胸腔积液量大于ml。但是，对于小于ml的胸腔积液，积液量预测似乎更准确。Roch等人[30]进行了一项研究，纳入44名接受机械通气的患者，评估胸腔超声预测胸腔积液大于ml的准确性。他们观察到，在肺底或第五肋间隙（胸膜-肺基底间距，胸膜-肺第5肋间间距），超声测量的胸膜间距与排出的积液量相关。而且，胸膜-肺基底间距大于5cm，预测积液量大于ml。Balik等人[31]测量了81例机械通气患者肺基底部最大呼气末胸膜间距（Sep）（图2）。他们发现，胸腔积液量与胸膜间距之间具有良好的相关性，提示胸腔积液量可以用下公式计算：V（ml）=20×Sep（mm）。根据这项研究，超声评估有助于对胸腔积液进行量化，并决定是否需要进行胸腔穿刺引流。

Usta等人[32]测量了心脏手术后自主呼吸患者，坐位时膈肌中点至脏层胸膜（D）之间的最大距离。他们发现，D与排出的积液量有很强的相关性，推导出下面的公式：V（ml）=16×D（mm）。Remérand等人[33]对危重病人，进行为期一年的前瞻性试验，以提出一种新的胸腔积液容积评估技术。他们确定患者平卧位时胸腔积液的下和上肋间隙，将这两点之间的距离绘制在病人的皮肤上，得到胸腔积液椎旁长度（LUS）。在该椎旁长度中点，手动描绘出胸腔积液截面积（AUS）。胸腔积液容积通过将AUS乘以LUS得到。他们观察到，超声测量与排出积液量、CT分析的容积之间具有强相关性[33]。作者得出结论，在测量小和中等量的胸腔积液时，该方法也是精确的。胸腔积液至肺基底深度的测量[29-31]，仅被用于快速筛查大量的胸腔积液的测量。这些研究的探头定位，以及一些测量细节总结见表2和图3。

表1液体容积评估

AUS:截面积，CT:计算机断层扫描，D:距离，LUS:椎旁长度,，NA无描述，Sep：壁层和脏胸膜之间的最大距离，V胸腔体积；个平均数预测误差；b平均偏差；c一致性评价；d标准误

表2根据不同的研究，探头的位置和如何通过超声测量胸腔积液的说明

图2测量胸腔积液的超声技术（单位cm），从胸壁到肺实质（虚线表示）

图3基于不同的方法，探头和标记在胸壁上的位置。a平卧位患者，横向扫查，探头放在腋后线、肺底部/胸腔积液的最低点[29-31,33]。b平卧位患者，横向扫查，探头放在腋后线、肺尖/胸腔积液的最高点[29,33]。c平卧位患者，横向扫查，探头放在腋后线、胸腔积液一半高度中线上[33]。d平卧位患者，纵向扫查，探头放在腋后线、右侧确定肝脏和膈肌，左侧则确定脾脏和膈肌[30]。e坐位患者，纵向扫查，探头放在右侧肺底、肩胛骨中线[32]。f坐位患者，纵向扫查，探头放在左侧肺底、肩胛骨中线[32]。

上述研究中，尚无最好的方法。Remerand等人提出的方法，具有多个平面的优点；而Balik等人提出的方法，似乎更具有可行性和可重复性。若用Vignon等人提出的方法，应该考虑使用左右两侧半胸不同的截断值（见表1）。

然而，由于各种原因，可靠地估计胸腔积液的容积仍然具有挑战性。首先，超声测量受到胸腔大小的影响。与小胸腔、矮个体相比，大胸腔、高个体，其积液分布面积更大。这可能会导致胸腔积液容积被低估或高估。其次，患者的位置（直立，平卧，侧卧）可以影响积液的分布。此外，膈肌的位置（腹内高压，膈神经麻痹，膈疝）会影响胸腔积液的测量。第三，在胸腔积液量非常大的情况下，由于肺部塌陷导致的胸腔积液位移可能会影响测量结果（见图4）。而且，当胸腔积液量非常大时，不可能整个部分都能看见。第四，因实变存在，会影响积液积聚的形态。第五，结果也可能受横向或纵向检查方法、操作者专业知识、以及用超声测量胸膜间距时，观察者的组内（估计为6.7-12.8%）和组间变异（估计为4.8-11.1%）的影响[29]。横向扫查倾向于高估胸腔积液的容积，从而需要严格的标准超声方案。

图4a左侧胸腔积液。b右侧胸腔积液。c右侧胸腔积液肝下切面视图。图中显示，主要的、可识别的解剖结构已被标记。

技术方面（未完待续）

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