随着器官保护辅助技术的发展和应用，如左心旁路、低温、神经监测和脑脊液引流，开放性外科手术的死亡率和并发症发生率显著降低。年9月19日~20日，在天津召开的第四届中国血管大会（CVC）暨国家心血管病中心专家委员会血管外科专业委员会年学术会议暨一带一路国际血管疾病峰会期间，医院王平凡教授分享其所在中心，对胸腹主动脉瘤外科手术细节的改良。

胸腹主动脉替换术手术方式

传统的全胸腹主动脉置换术（TAAAR）包括三类：常温非体外循环下TAAAR、深低温分段停循环TAAAR以及部分体外循环或左心辅助TAAAR。

2.部分体外循环下TAAAR优缺点

优点：术野清晰；浅低温增加脏器耐缺血时间，减少术后截瘫、肾衰竭等并发症；可以快速输血，避免出血时血压剧烈波动。

缺点：出现室颤或心脏停跳时须变更手术方式；体外循环相关并发症。

临床资料

手术方案：第六肋床入路，切除第六肋，胸腹联合切口。分别于降主动脉起始部及第六肋间阻断主动脉，近端吻合。将插管位置改为下腔静脉，方便全体外循环，操作方便。分段阻断肋间动脉，重建前有5min灌注低温血，以期减少脏器缺血时间。腹腔脏器吻合及保护中，采用依次阻断，持续供血灌注，开放吻合间断灌注。对于结缔组织病变者，采用分支单独吻合。对于动脉硬化者，采用游离成血管片吻合。

结果

近端吻合时间11.68±4.88min，脊髓缺血时间16.59±2.31min，手术时间.65±.80min。术后MODS死亡1例（2.94%），余均痊愈出院。术后均无脑神经损伤等神经系统严重并发症。术后肾功能衰竭2例（5.88%），经CRRT治疗后恢复1例，1例患者术前合并慢性肾功能不全，医院常规透析治疗。

讨论（CPB建立）

插管选择过程中，经典插管方式为股动脉＋股静脉。对于股动脉较粗大者，股动脉上缝合荷包穿刺法插管；对于股动脉偏细者，截取5cm四分叉上10mm人工血管，与股动脉端侧吻合后插管。CPB转流维持温度在35.5～36.5℃，分段阻断。阻断前通过灌注低温血（约30℃），使得脏器内部低温，增加脏器耐缺血时间，进行脏器保护。这里对插管位置进行改良，改为下腔静脉插管，使得后续操作更为方便。术中如遇意外，可进行动静脉短路灌注排气，以便快速供血。

小结

部分CPB中由于分段依次阻断，每一段均可保证脏器供血灌注。交替亚低温＋持续灌注＋开放后间断灌注脏器，脏器耐缺血时间延长，可获得良好的脏器保护效果。对于术中意外情况，可根据病情随时转换手术方案（DHCA下进行TAAAR）。采用腔静脉插管以备DHCA下进行排气排栓，价格便宜，效果好。