今天上午我们为一例胸外伤后胸廓畸形患者实施了手术治疗。该患者7月前胸骨、肋骨骨折，由于未及时手术，导致胸骨假关节形成，并胸廓凹陷畸形。患者症状明显渴望手术治疗，但由于多数医生不主张再手术，致使患者被当做精神病接受心理治疗。文献检索显示，该病例并非心理疾病，而是由于胸骨假关节形成所致。我们在术中探查证实了该假关节的存在。该患者是目前国际上第二例类似的疾病。我们在重新固定胸骨的基础上，又对胸廓畸形进行了塑形。手术操作顺利，效果非常满意。

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患者男，36岁，公交车司机。因外伤后呼吸不适7月入院。年11月28日，患者以仰卧位向上举杠铃锻炼身体时，被50KG的杠铃砸伤前胸壁，当时导致严重外伤。医院就诊，经检查发现胸骨骨折，双侧肋骨骨折，采用保守治疗1月，前3周完全卧床休息，其间未诉呼吸困难，3周后逐渐开始站立行走，感觉上胸部有压迫感。1月后出现呼吸困难，且越来越严重，同时出现颈前区异物感，深呼吸时感气短，伴头晕。症状一直持续，虽经多种药物治疗无法缓解。患者曾于医院就诊，医生一致认为：外伤时间过长，骨折已经愈合，没有手术指征，症状为心理因素所致。此后患者被认定有“精神病”而接受心理治疗，但效果不理想，症状持续加重。1月前，患者曾前来我院就诊，经详细检查，发现前上胸壁骨性结构凹陷，胸骨骨折端愈合不良，胸骨骨折端后壁异常组织增生，右侧第3、左侧第2肋陈旧性骨折。当时我们做出的诊断为：外伤性胸廓凹陷畸形，胸骨骨折愈合不良，肋骨陈旧性骨折。由于症状明显，胸骨骨折损伤依然存在，我们建议患者接受手术治疗。而由于家属意见不一，患者当时没有立即接受手术，此后继续接受心理治疗，症状持续加重。由于无法忍受疾病烦扰，于年6月12日入院，最终决定接受手术治疗。

患者入院后，我们再次对患者进行了全面的体格检查。由于患者身材高大且较为肥胖，外表视诊没有发现异常胸廓形状，但触诊可发现前胸壁明显压触痛，胸骨骨折处有凹陷，且有轻微活动。两侧肋骨也有明显压痛。CT检查显示：胸骨骨折处愈合不良。两侧陈旧性肋骨骨折。前纵隔胸骨骨折处后方炎症组织增生。术前诊断为：胸外伤，胸骨陈旧性骨折，肋骨陈旧性骨折，前胸壁凹陷畸形。

图1，受伤后的急诊CT检查。

图2，近期的CT检查。

图3，三维创建的胸骨。

图4，右侧第3肋骨骨折成角愈合。

图5，左侧第2肋骨骨折成角愈合。

图6，胸骨骨折截面的CT图。

经充分术前准备，我们于今天（年6月15日）上午为患者实施了手术治疗。术中我们采用前胸壁横行切口，大约在第3肋水平，为了探查双侧肋骨骨折愈合病情，并对胸骨后结构进行探查，我们将切口向两侧延长。术中先显露胸骨骨折处，见胸骨角下方胸骨体骨折，骨折愈合不良，断端有明显活动，周围纤维组织增生。切开肋间肌，对骨折后方进行探查，发现有纤维组织增生，两侧肋骨骨折处已经愈合，但对合不良。切开骨折前部分增生组织，发现骨折端中间有一潜在的“关节囊”。整体观察前上胸壁，呈浅表凹陷畸形。

图7，胸骨骨折端假关节形成。

探查结束后，我们先将胸骨骨折前方及周围异常增生的组织清除，然后经肋间将胸骨后异常组织一并清除。自两侧胸壁做切口，置放肋骨固定导线，先将PARK’S塑形板经胸骨后放入，翻转后将凹陷前胸壁撑起，后用2条MatrixRib塑形材料对胸骨断端进行固定，并对两侧肋骨骨折处做加固。关闭各切口，手术结束。

图8，固定塑性后的胸廓结构。A：PARK’S塑形板；B,C：肋骨接骨板；D：MatrixRib塑形板。

胸骨骨折是一种较为少见的胸部外伤，多由直接暴力撞击导致。由于胸骨为胸廓重要的组成部分，且为前胸壁着力的核心结构，所以该处骨折往往后果比较严重，不但可能影响胸廓整体的稳定性，而且可能改变胸廓的形状，进而导致胸廓畸形。另外，由于胸骨后方紧邻心脏和大血管，如果损伤严重，可能对这些重要脏器造成影响。由此可以看出，胸骨骨折是一种需要认真处理的外伤类型。

与其他部位的骨折一样，针对胸骨骨折的治疗也有两种：一种是保守治疗，另一种是切开内固定。内固定的方法有多种，只要能恢复胸骨的连续性，一般都会有良好的效果。保守治疗主要是采用静卧的办法让骨折自行愈合。该方法不需要手术，一些病人较乐意接受，但会有不少的缺陷，最大的缺陷就是需要长期卧床，这会影响患者的生活，而其最严重的缺陷是骨折愈合的不良。由于胸骨参与了人的呼吸运动，而呼吸运动在时刻进行，这使得胸骨的骨折端很难保持有相对静止的对合。没有这样的对合，骨折愈合便难以进行。

胸骨骨折的愈合不良主要表现为骨不连，胸骨断端之间被增生的结缔组织填充，这是一种不大理想的愈合结果。如果不影响胸骨的稳定性，不会有太大的功能问题，但可能会有长期的症状。

除骨不连之外，西班牙医生Zabaleta[1]于年报道过一种特殊的并发症，即胸骨骨折后假关节形成。这是到目前为止文献中唯一的一例报道。他报道的病人为男性患者，36岁，是一个橄榄球运动员，他于运动中被击伤胸部导致胸骨骨折，当时没有进行特殊处理，此后两年内症状持续，经检查发现胸骨愈合不良。为了消除症状，该患者接受了手术。术中发现两骨折端中间有假关节形成，骨折端无法正常连接并愈合。该假关节被彻底清除后，两断端用钛合金连接固定。术后患者症状消失，骨折愈合良好。

图9，西班牙医生报道的病例CT检查。

图10，西班牙医生报道病例的手术。

假关节经常发生在人体长骨骨折后，是骨折愈合不良的一种特殊表现，其特征是两骨折端中间有液体渗出，并被周围增生的纤维组织包绕，从而形成类似关节的结构。长骨的功能是承重而非转向运动，所以这样的假关节一旦形成，则不但会影响承重，而且不利于躯体的稳定。

胸骨并非长骨，这也许是假关节形成少见的原因。本例患者两骨折端中间有深色液体存在，周围有纤维组织包裹，骨折两端甚至可以前后向运动，完全具备了假关节的各种要素，所以假关节的诊断毫无疑问。

该患者在胸骨骨折的同时，尚有两侧肋骨的骨折，这使得前胸壁的稳定性受到影响，其最终的结果是直接造成了前胸壁的凹陷畸形。由于骨折两端后方有渗出增生，导致前纵隔脏器受压，因此症状明显。

该患者在骨折假关节形成的基础上，合并了胸廓的凹陷畸形，因此手术必须包括两方面的内容：其一是胸骨假关节的清除与再固定，另一个是胸廓整体的塑形问题。第一项工作相对容易，我们将两骨折端相关结构清除后，直接用Matrix-Rib材料进行固定。为了尽可能减轻术后对纵隔的压迫，我们同时对纵隔后增生的组织进行了清除。第二项工作较为困难。由于患者身体健壮，身材高大，再加上两侧肋骨骨折已经成角愈合，这为前胸壁的塑形带来极大困难。为了获得理想的塑形效果，我们首先对骨折局部进行了重新塑形，然后从胸骨后将前胸壁顶起。通过这样的操作，获得了非常满意的效果。

由于长期忍受疾病的困扰，家属非常谨慎，术前专门在网上查了相关的文献，甚至还与西班牙的Zabaleta医生[1]取得了直接的联系。该医生非常同情患者的遭遇，并对我们的手术方案表示认同。这也为该方案找到了依据。

今天上午的手术历时2小时完成，整个操作顺利，最终效果满意。该患者是目前国际上文献中报道的第二例，而由于我们同时还实施了胸壁凹陷畸形的整形，因此该手术要明显高于Zabaleta医生的手术。

参考文献

1，ZabaletaJ,AguinagaldeB,FuentesMG,BazterarguiN,IzquierdoJM.RugbyPlayerWithan‘Elephant’sFoot’intheChest.CirEsp.，91:–.

（王文林，工作aifu,







































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