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mNGS检出微生物：烟曲霉

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病例三：男，35岁，反复咳嗽咳痰3年余，伴活动后气喘。有肺结核、支气管哮喘病史。嗜酸性粒细胞比率：15.21%，IgEIU/ml.

文献学习如下：

变态反应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）是一种免疫性肺综合征，并伴有各种肺部疾病，包括支气管哮喘和囊性纤维化（CF）[1]。ABPA不是病原菌直接对肺组织侵袭，而是对曲霉菌特别是烟曲霉释放的抗原的过度免疫应答。ABPA如果治疗不及时，会发展为肺间质纤维化，具有潜在的致死性[2]，而ABPA对糖皮质激素治疗反应非常好，因此早期发现和治疗可以避免造成气管和肺不可逆的损伤。但是，ABPA的临床表现和影像学特征均不典型，诊断很困难，常被误诊为肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等。本研究回顾分析21例ABPA的临床及影像学资料，总结高分辨率CT（HRCT）影像表现，以提高对ABPA的认识及诊断水平。

21例患者中，以咳嗽咳痰以及喘闷为主要临床症状，其次为发热、咯血等；有药物或食物过敏史5例。ABPA在HRCT上表现中心型支气管扩张18例，其中单纯支气管扩张10例、伴有低密度支气管黏液栓形成9例、伴高密度支气管黏液栓形成6例；11例可见斑片状实变浸润影；2例可见肿块影；3例可见小叶中心结节及树芽征；6例纵隔淋巴结增大。结论ABPA的HRCT影像诊断困难，中心性支气管扩张伴有高密度黏液栓形成具有一定的特征性，可作为ABPA影像诊断的可靠依据，结合临床及实验室检查，一般可明确诊断。

ABPA常见的HRCT表现：

（1）中心性支气管扩张：局限于肺内侧的支气管扩张，位于肺门和胸壁连线中点内侧。ABPA患者通常表现为中心性支气管扩张，而外周支气管正常。中心性支气管扩张通常在两肺上叶及下叶背段发生，这可能由于该处血供较少，曲霉菌更易定植。中心性支气管扩张常表现为囊状、柱状、静脉曲张样改变。在本组患者中，中心性支气管扩张在ABPA诊断中的敏感性达85.71%（18/21），其中3/18的患者伴发周围性支气管扩张；而Agarwal等[14]在年的研究统计表明中心性支气管扩张的发生率为43％，这可能与支气管扩张的特异性有关。因此，中心性支气管扩张可作为一项重要影像特征，但作为ABPA的特异性诊断标志尚待讨论。

（2）支气管黏液栓：常呈指套样、牙膏样改变。ABPA中的支气管黏液栓通常是低密度的，但也可表现为具有较高密度的黏液栓，CT值70~HU，超过骨骼肌密度。Agarwal[15]认为高密度黏液栓形成与黏液过于黏稠和钙盐及金属离子（如铁和锰的离子）沉积等有关，大约占全部ABPA患者的20%。

在相关研究中，高密度黏液栓的存在被认为是一种特征性表现，代表免疫学上的严重疾病，确定有复发的风险[15-16]。高密度黏液栓虽少见但具有特异性，因此我们认为中心性支气管扩张伴高密度黏液栓可作为ABPA诊断的最可靠依据。

（3）肺实变：为肺泡内急性嗜酸性粒细胞浸润所致。表现为肺内亚段分布的斑片状影，表现多样，部分呈游走性，可自行消散或经糖皮质激素治疗后吸收，不具备诊断特异性。但若实变肺组织内见支气管高密度铸形，则高度提示ABPA可能性。本组患者中，有1例表现为右肺中叶大片实变影内高密度指套征，经糖皮质激素治疗高密度黏液栓排出后，可见永存柱状扩张支气管，这也提示支气管扩张是ABPA中永久性肺损伤的一种表现[17]。

（4）树芽征：由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似树枝发芽状，多在肺外周支气管末梢呈2~4mm结节影，常见于细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、肺结核等，不具有特异性，非ABPA所特有。

CT增强特点：

（中华放射学杂志年6月第45卷第6期ChinJRadiol，June，Vo1．45，No6）

5例患者均进行了CT增强扫描，选择与CT平扫时相同层面，定点测量团块病灶CT值，动静脉期部分团块灶CT值70～HU，高于平扫时同病灶的CT值54～75HU，明显强化。

团块状病灶的CT增强效应反差大，5例患者CT增强后，同一部位的病灶经定点、定位测量其CT值高于平扫CT值54-75HU，提示其病灶中的血管增多、扩张，充血、水肿和管壁通透性增高，因而具备了炎性肿块的强化特点。向心性分布因黏液栓嵌塞形成的假性肿块可无明显强化。所以同一患者出现CT增强前后的强化效应反差大，提示是APBA的另一种特点。

鉴别诊断：

（1）支气管扩张：反复咳嗽咳黄脓痰，胸部HRCT可见支气管囊状或双轨状改变，多位于外周支气管，病情严重时多有胸闷气喘症状，抗感染治疗有效；而ABPA多呈中心性支气管扩张，当伴有高密度黏液栓时更可明确诊断。

（2）弥漫性泛细支气管炎：慢性咳嗽咳痰，活动后气喘，多伴鼻窦炎，胸部影像学多见弥漫性小结节，阻塞性通气功能障碍，红霉素治疗有效。

（3）肺结核：胸部影像表现为斑片状、结节状、条索状影，呈多形性改变，可伴有空洞；临床表现多有咳嗽咳痰、痰中带血，低热盗汗，消瘦等结核中毒症状，结核菌素试验及结核相关检查可有助于诊断，抗结核治疗有效。

（4）肺癌：当ABPA患者黏液栓完全堵塞支气管引起肺不张时，与肺癌鉴别困难，需行纤维支气管镜、穿刺等检查鉴别。本组病例中有2例ABPA出现此征象被误诊为肺癌。

总之，ABPA临床相对少见，HRCT影像诊断困难。长期咳喘患者中出现中心性支气管扩张伴有高密度黏液栓形成具有一定的特征性，可作为ABPA影像诊断可靠依据，结合临床及实验室检查，一般可明确诊断。

参考文献

中国医师进修杂志年3月5日第43卷第3期ChinJPostgradMed，March5，Vol.43，No.3。

garwalR.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis[J].Chest,,(3):-.DOI:10./chest.08-

张红梅,奚甘平.变态反应性支气管肺曲霉菌病的高分辨率CT表现[J].实用医学影像杂志,(5):-.

garwalR.Highattenuationmucoidimpactioninallergicbronchopulmonaryaspergillosis[J].WorldJRadiol,,2(1):41-43.DOI:10./wjr.v2.i1.41.[16]

AgarwalR.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:Lessonsforthebusyradiologist[J].WorldJRadiol,,3(7):-.DOI:10./wjr.v3.i7..[17]

AgarwalR,ChakrabartiA,ShahA,etal.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:reviewofliteratureandproposalofnewdiagnosticandclassificationcriteria[J].ClinExpAllergy,,43(8):-.DOI:10./cea..

作者：医院影像科刘海玲

审核：徐晓

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