电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效

目的　探讨电视胸腔镜辅助小切口肺癌根治术的5年疗效。　

方法　应用胸腔镜辅助小切口对肺癌患者行肺叶或全肺切除、肺癌根治术例,取其中年完成的例作5年生存率统计,术式包括单肺叶切除术例,双肺叶切除术11例,全肺切除术9例。所有数据作Cox回归生存分析。　

结果　术后住院时间3～15天,平均住院时间8天,

恢复生活自理时间7～13天;Ⅰ期肺癌5年生存率87.8%,Ⅱ期5年生存率42.8%;Ⅲa期5年生存率27.3%。　结论　胸腔镜辅助小切口行肺叶或全肺切除、肺癌根治术具有创伤小,恢复快,出血、输血少,对心肺功能损伤小,开、关胸时间短的优点,5年生存率与传统开胸术差别无显著性意义。但这种切口要求胸外科医师有开胸和胸腔镜的全面技术。

肺癌;　胸腔镜手术;　微创胸部手术

通过电视胸腔镜肺切除术的研究和临床应用,我们发现电视胸腔镜不但可作准确分期,而且结合传统开胸的成熟经验,传统胸外科的后外侧标准切口完全可以改为电视胸腔镜辅助小切口入路,从而避免切除或切断肋骨,避免切断大片胸壁肌肉,明显减小术后胸痛及肩关节活动障碍,减少出血和输血,大大缩短开、关胸时间。经过7年多的临床应用,我们追踪其5年生存率,与传统开胸术差别无显著性意义。

1.1　一般临床资料

患者共例,男92例,女38例;年龄18～88岁,平均年龄58.3岁。腺癌71例,肺泡细胞癌12例,鳞癌37例,混合细胞癌8例,小细胞癌2例。年我院同期采用传统切口行肺癌根治术73例,男49例,女24例;年龄32～78岁,平均年龄56.7岁。腺癌41例,肺泡细胞癌6例,鳞癌21例,混合细胞癌5例。

1.2　手术方法

术中胸腔镜探查分期,切口按常规一样取腋中线第6或第7肋间放入第1个套管,放入硬镜作胸腔内各器官和部位的探查。在第4或第5肋间预定开胸切口腋前线处作1个1.2cm的第2切口,放入卵圆钳拨开肺脏以协助暴露病变部位。其步骤为:(1)胸膜腔

内探查:全面观察脏壁两层胸膜是否有癌转移灶,胸腔内积液送生化、细菌学和病理学检查,发现病变组织后用内镜剪刀切下一块病变组织,作冷冻切片即时诊断。(2)肺脏探查:对周围型肺部肿瘤,检查肿瘤的表面是否有凹陷的脐征,对中央型肺部肿瘤可在卵圆钳配合下检查肺门结构中各血管如肺动脉、静脉及肺

门、纵隔内淋巴结是否被侵犯或转移。肿瘤位于周边者可用直线切割缝合器切出整个肿物,将其作冷冻切片诊断。(3)纵隔内探查:打开纵隔胸膜暴露纵隔内病变组织,确认不是血管瘤后用内镜剪刀切下一块病变组织,将其送冷冻切片,按照淋巴分布区域摘取适当的肺门和纵隔淋巴结,放入取物袋内或经套管取出体外。(4)心包腔探查:对怀疑心包腔有转移的病例在心包膜膈神经前用一把内镜钳提起心包膜,另一把内镜剪顺膈神经平行剪开心包膜5～10cm,把硬镜直接放入心包腔观察心包膜、心脏表面、肺动静脉表面是否有转移灶,心脏及相连血管是否被侵犯。

1.2.1　胸腔镜辅助小切口用电灼钩游离切断下肺韧带及肺与胸壁之间的所有粘连带后,在腋后线与前胸乳中线之间,第4或第5或第6肋骨上缘作一5～10cm左右切口线,长度以可放入一只手为标准;若预计肿物较大或需作支气管或血管成形术,切口可略延长3～5cm,仅切开表皮和真皮层。

1.2.2　用电刀顺切口线切开皮肤下层和脂肪层,稍切开背阔肌2cm,用电灼顺肌纤维方向纵行分开前锯肌。用电刀电凝肌间小血管,直达肋间肌表面。

1.2.3　经第4或第5肋骨上缘贴骨面入路,继续用电刀切开肌层附着面后进入胸腔。放入小儿胸廓牵开器牵开小切口。

1.2.4　以胸腔镜的冷光源为胸腔内定向照明光源,随手术操作方向追踪定向照明。胸腔内放入细长器械操作在直视下进行肺门或纵隔血管解剖,用丝线或自动切割缝合器分别处理和切断肺动、静脉和支气管。术中保持视野清晰、干净,偶尔放入单手配合。完成每组淋巴结群和软组织清扫后,将30度硬镜放进清扫后的术区,利用镜子的高倍放大作用检查是否有淋巴结残留。

1.2.5　手术结束时,用1%布比卡因加康宁克通A1支封闭被切肋间的神经和上、下一肋的神经,尽可能减轻术后疼痛。从放镜子的第6或第7肋切口放入下胸腔引流管,上肺切除术从第2肋间放入5mm的上胸腔引流管。用7号丝线将肋间肌重新接回裸肋骨上缘,用3号可吸收线连续缝合前锯肌和皮下组织,4号可吸收线连续缝合皮肤。

1.3　统计学处理

我们采用门诊和电话追踪方法进行随访,对例患者作5年生存率分析,其中广医院82例,医院48例。按肺癌分期和总体计出各自5年生存率;将年我院同期传统切口的肺癌根治术73例5年生存率作同样的统计;最后将胸腔镜辅助小切口与同期传统切口的肺癌根治术各组资料作Cox回归生存分析。

胸腔镜辅助小切口肺癌根治术满5年的例中,术后住院时间3～15天,平均住院时间8天,恢复生活自理时间7～13天。Ⅰ期肺癌79例,5年生存率87.8%,Ⅱ期38例,5年生存率42.8%;Ⅲa期13例,5年生存率27.3%。见附表。

开胸时间:5～13分钟,平均7分钟;关胸时间:20～40分钟,平均25分钟。开胸过程出血量小于50ml;术后肩关节活动范围与术前一样,角度大时仍有痛感,但可耐受完成大范围的活动,且术后1周肢体关节活动完全恢复正常。胸痛与主观感觉的关系较大,但术后第1天平均仅用1支度冷丁,术后第3天拔胸腔引流管后可以完全不用止痛剂。例患者切口全部I期愈合。

3.1　胸腔镜辅助小切口肺癌根治术的5年生存率与传统切口比较,差别无显著性意义。两组数值中胸腔镜辅助小切口肺癌根治术的5年生存率绝对值均不低于传统切口。广医院的辅助小切口肺癌根治术的5年生存率与传统切口5年生存率经多因素Cox回归生存分析,两者差别无显著性意义。这说明微创伤胸腔镜辅助小切口肺癌根治术与传统切口效果相同。微创伤胸腔镜辅助小切口肺癌根治术刚开展时,人们在欣赏其创伤小的同时也在忧虑其对肿瘤的根治性。既然胸腔镜辅助小切口肺癌根治术肺叶或全肺切除术和淋巴清扫能做到与开放手术一样的彻底[3,4],我们就有理由深入进行追踪和完善这种新方法,以减少患者的痛苦和改善他们的生活质量。本组5年资料和Cox回归生存分析充分说明胸腔镜辅助小切口肺癌根治术的5年生存率已达到甚至略高于传统切口的效果。

3.2　胸腔镜辅助小切口肺癌根治术的创伤远比传统切口的创伤小。因胸腔镜小切口不影响背阔肌、前锯肌,不切断胸大、小肌的小部分,不切除或切断肋骨,肋骨胸廓被牵开的宽度只有5～8cm,不牵拉肩胛骨,所以运动系统肌肉和骨骼无受创,肩关节活动功能受影响小而且恢复快。胸痛很大原因是肋骨被牵开后对椎旁神经丛的压迫所致,而肋骨的切除端和断端磨擦也是其中的原因。改良小切口正好缩短肋骨的牵开度和不切断和切除肋骨,从而明显地减小了术后的胸痛。另外,这种切口和入路也不影响肋间神经,不同程度上减轻了胸痛。从肋骨上缘无血管区入路不影响肋间血管,故开胸时出血明显减少,术后渗血、渗液也明显减少;切口不大,肌肉不切断,出血少,术中术后输血率减少80%。因这种小切口在背部已没有切口,且肌肉的创伤较小,所以没有传统标准后外侧切口常见的因卧床至供血不足的背段切口感染,故切口感染大大减少。胸腔镜辅助小切口行肺叶或全肺肺癌根治术具有创伤小、恢复快,出血、输血少,对心肺功能损伤小,开关胸时间短的优点;其5年生存率与传统开胸术差别无显著性意义。但这种切口要求胸外科医师有开胸和胸腔镜的全面技术。

（本文为学习推广何建行老师的文献，图文均来源于网络，如有侵犯请告知删除）