展播丨温医大附一院手术视频大赛三等奖胸腔_乳房脂肪瘤表现

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近年来，随着CT检查的普及，发现肺部结节的人越来越多。其中有的肺结节可能就是肺癌，如何识别肺结节的性质十分关键，因为早期肺癌手术可以大大提高肺癌的治愈率，而最早期的肺癌甚至可以治愈不复发。

肺结节的手术基本上可以通过胸腔镜微创手术完成，创伤小，恢复快。但肺结节一般直径≤3cm，而直径3cm者称为肺肿块，手术难度更高于肺结节手术，特别是通过胸腔镜下的肿瘤根治术，因为病变较大的肿瘤更加强调肿瘤的系统性淋巴结清扫。

病例回顾

男性，65岁，在外院CT体检发现右上肺肿块一周，在内科穿刺病理诊断为右上肺癌，来温医大附一院胸外科住院手术。

1.专科体检：锁骨上淋巴结未及肿大，胸廓正常，双侧呼吸运动度正常，双肺呼吸音清，叩诊略过清音，心律齐。

2.辅助检查：头颅MR未提示转移；PET提示肿瘤3.0*3.5厘米大小，肺门淋巴结可疑转移、没有全身转移；心脏功能和肺功能可以耐受手术。

3.最新版的肺癌分期诊断：右上肺恶性肿瘤（IIB期）慢性支气管炎肺气肿

根据患者的病史、辅助检查及分期诊断结果，经过胸外科科室术前讨论，一致认为：虽然肿瘤较大并且肺门淋巴结可能转移，目前手术仍是最佳治疗方案，还可以在胸腔镜微创下完成肺癌的根治术，术中的各区域淋巴结规范化清扫是保证疗效的关键（按照国际NCCN指南：需要清扫第2组、第4组、第7组、第10组、第11组和第12组淋巴结）。

完成周密的术前准备后，由胸外科副主任刘瑜担任主刀，对患者实施微创胸腔镜手术。

肺外科的手术难点在于：

1.胸膜粘连；

2.肺叶之间的叶裂发育不良；

3.转移的淋巴结同血管和器官的致密粘连。

普通的肺小结节手术一般是早期的肿瘤，淋巴结转移的概率不大，区域的淋巴结只需要采样而不用系统的清扫，所以手术难度只有前面两点，手术也省时省力。

而肺部大的肿瘤，患者的术后生存率、术后的辅助治疗将依赖各个区域的淋巴结是否完整切除(包括全部淋巴结、周围的淋巴管以及周围的脂肪组织)。

作为一个专业的肺部肿瘤外科医师，不是简单地切下病变的肺肿瘤就完事了，重视规范操作才是重中之重，这需要外科医师的多年经验积累，也是一名优秀外科医师必备的专业素养。

1.同肺动脉干粘连的淋巴结

用电钩打开发育不全的叶裂，并打开肺动脉鞘，剔除粘连在鞘外的11组淋巴结。吸引器可推可吸，巧妙的暴露术野。

2.整块切除镂空后的第7组淋巴结区域

超声刀打开后纵膈胸膜：

①先从外侧的食管侧分离淋巴结，可以减少淋巴结渗血，保持手术视野的清晰；

②再从下缘的心包侧游离，吸引器可以把淋巴结推向内前方显露解剖分离间隙；

③再从左侧支气管侧游离，超声刀夹住分离组织后略微后扯，避免高温的超声刀头损伤对侧的支气管膜部；

④沿着右侧支气管从下而上用超声刀游离推进；

⑤最后在隆突下方离断淋巴结滋养动脉，完整切除整个区域的淋巴结组织。

3.整块切除镂空后的第2组、第4组淋巴结区域

①用吸引器挑起奇静脉弓，沿着奇静脉弓下方，升主动脉上方的解剖间隙用超声刀游离；

②左侧沿着气管前壁游离，注意保护迷走神经勿损伤；

③右侧沿着上腔静脉后方间隙打开；

④上缘以右锁骨下动脉为界限，整块切除这个区域内的所有组织。

4.完全游离后可以一起切除的上肺动脉尖前支和上肺静脉

采用年悉尼大学TristanD.Yan教授首创的后入路单向式术式，从后往前处理完所有需要切除的组织后，剩下的上肺动脉尖前支和上肺静脉可以一起用切割闭合器切除，一次性切除两处主要血管，可以节省一次切割器的费用。

手术时间：min

术中出血量：约50ml

术后恢复情况：

术后第二天下床活动，第六天出院，胸部只有两处创口（主孔3.0cm，观察孔1.0cm）。随访2年，情况良好，无复发迹象。

专家介绍：刘瑜

温医大附一院胸外科副主任医师博士

浙江省抗癌协会肺癌专业组青年委员

中国康复医学会呼吸康复专业组围手术组青年委员

擅长肺部小结节的诊断和治疗以及肺癌，气胸，手汗症等胸部各种疾病的综合诊治，尤其擅长胸腔镜肺癌根治手术。重视肿瘤的规范化治疗和手术患者的围手术期处理。

共发表SCI论文和国内一、二级论文近二十篇。参与一项国家自然基金肺癌课题研究，主持一项浙江省自然科学基金课题的肺癌研究，主持两项温州市科技局课题研究。获得第三届全国菁英赛浙江、福建两省赛区胸腔镜肺叶切除手术组亚军。年在浙南地区开展单孔和经剑突下的胸腔镜手术，医院首例非插管胸腔镜日间手术。