ICU胸部超声对胸腔积液的检查：从诊断到治疗的综述

胸腔积液最常由容量过多、充血性心力衰竭及肺部感染，在危重症患者中较常见。胸部超声帮助临床医生不仅在于胸腔积液的可视化，而且能分辨胸腔积液的不同类型。此外，胸部超声对于胸腔穿刺及胸管引流具有非常重要的作用，不仅增加了安全性及减少危及生命的并发症，而且能监测胸腔积液引流后的液体量。此外，胸部超声能帮助诊断并存的肺部疾病，与胸部x线相比具有高敏感型和特异性，且无辐射。我们综述了关于胸腔积液的诊断和管理，特别注意超声对这方面产生的影响。同时也提到关于胸腔穿刺及胸管引流的技术。

胸腔积液的诊断

诊断图像

图1.a，仰卧位胸部x片显示阻塞性肺不张；b，相应的超声图像显示深度为2cm的胸腔积液

液体量的评估

表1.液体量评估的相关研究及结果

表2.不同研究关于超声如何测量胸腔积液的探头位置及方法

图2.超声测量胸腔积液的方法（cm），自胸壁到肺实变处（虚线）

图3.使用不同测量方法时探头在胸壁的位置及指示点。a，仰卧位患者，横切面方法，探头置于腋后线在肺底部/胸腔积液最低点；b，仰卧位患者，横切面方法，探头置于腋后线在肺尖部/胸腔积液最高点；c，仰卧位患者，横切面方法，探头置于腋后线在胸腔积液高度的中点；d，仰卧位患者，纵向切面方法，探头置于腋后线，可见右侧为肝脏，左侧为脾脏以及膈肌；e，坐立位患者，纵向切面方法，探头置于肩胛骨中线在右侧肺底部；f，坐立位患者，纵向切面方法，探头置于肩胛骨中线在左侧肺底部

图4.a，左侧胸腔积液；b，右侧胸腔积液；c，右侧胸腔积液（肝下切面）。Pleuraleffusion，胸腔积液；Collapsedlung，压缩的肺；Desendingaorta，降主动脉；Diaphragm，膈肌；Lungconsolidation，肺实变；Liver，肝脏

技术方法

超声扫描评估胸腔积液性质

表3.超声扫描评估胸腔积液类型

图5.超声扫描下不同胸腔积液类型：a，渗出性；b，化脓性；c，血胸；d，复杂的分隔样胸腔积液

视频1.超声下可见大量胸腔积液伴动态支气管充气征

视频2.超声下可见复杂的分隔状胸腔积液

探头和穿刺点的选择

探头：建议首选微凸探头。

穿刺点：仰卧位时建议选择PLAPS点（所有游离液体汇聚点）；同时建议所有胸腔穿刺部位的选择应采用超声引导。

胸腔穿刺术

胸腔穿刺是一种有价值的诊断和治疗应用。诊断过程中该方法可明确胸腔积液性质。治疗过程中该方法可引流大量胸腔积液，从而缓解呼吸困难症状。

胸腔穿刺过程中对于体表定位和实时引导穿刺的选择，如体表定位能正确完成，不一定需要实时引导穿刺。

胸管留置技术（大口径导管）

指征：恶性胸腔积液；脓胸；乳糜胸；硬化剂或胸膜固定术治疗；复发性胸腔积液；创伤性血气胸；食管破裂伴胃内容物进入胸膜腔；术后。

主要并发症：疼痛；肺挫裂伤；感染。

由于可导致并发症及潜在的内部脏器损伤，故不再推荐使用套管针穿刺。

小口径导管留置技术

猪尾巴管留置在各种胸腔积液（大量漏出性胸腔积液、恶性胸腔积液、术后胸腔积液及创伤性血气胸）的引流中是一种有效且安全的操作。主要并发症为导管堵塞、移位、异位及纽结）。

图6.采用线状（a）或扇形（b）超声探头可见右侧胸腔积液。低回声的胸腔积液中可见高回声线为插入胸腔的导引钢丝

结论

胸部超声是一种简单无创的床旁操作，在诊断胸腔积液时与胸部x片比较有更高的敏感性和特异性。胸部超声帮助临床医生不仅在于胸腔积液的可视化，而且能分辨胸腔积液的不同类型。超声引导胸腔穿刺及胸管置入增加有创操作的安全性，特别对于机械通气的ICU患者或少量胸腔积液患者中的胸腔积液定位。此外，胸部超声同时能监测胸腔积液引流后的液体量以决定何时撤除引流。

文献来源：CritCare.Dec28;21(1):.doi:10./s---5.

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