主动脉夹层（aorticdissection，AD）指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成正常动脉壁延伸分离形成真假腔的一种凶险疾病。

近年随着医学影像技术进步及药物、介入治疗、外科手术发展，该病患者生存率较前明显改善，但因其临床表现复杂多变，误漏诊率仍较高，而由此导致的短期内死亡风险及相关不良后果则很严重。

本文应用临床误诊误治杂志主编陈晓红团队研发的误诊疾病数据库检索与管理系统（中华人民共和国计算机软件版权登记证书），对-年我国AD误诊概况进行数据分析。

▍文献来源及误诊率

—年发表在中文医学期刊并符合误诊疾病数据库纳入标准的AD误诊文献共篇，累计误诊病例例例次，部分患者多次误诊。

其中涉及误诊率的文献篇，AD病例总数例，误诊例，误诊率38.62%。

医院的误诊率分析显示，医院误诊率40.67%（/），医院的37.45%(/)。

▍误诊范围

将误诊例次占比≥1.0%的病种定义为高频误诊疾病，将误诊例次占比在0.90%-0.10%的误诊疾病定义为中频率误诊疾病，＜0.10%的误诊疾病定义为低频率误诊疾病。

可见AD误诊疾病居首位的为ACS。（见表1-2）

表1主动脉夹层高频率误诊疾病

误诊疾病名称

误诊例次

百分比(%)

急性冠状动脉综合征*

44.10

脑血管病

6.64

急性胰腺炎

6.35

急腹症

4.84

胆囊炎胆石病

4.71

泌尿系结石

4.47

急性胃肠炎

3.19

肺栓塞

88

2.30

结核性胸膜炎

82

2.14

心脏瓣膜病

55

1.44

急性脊髓炎

48

1.25

肠梗阻

43

1.12

心力衰竭

43

1.12

▲注：*其中误诊为AMI者例，占18.29%。

表2主动脉夹层中、低频率误诊疾病

系统

中频率误诊疾病

低频率误诊疾病

循环系统

下肢动脉闭塞症、急性心包炎、心源性休克、高血压、高血压心脏病、肾动脉栓塞、心肌病

病态窦房结综合征、心肌炎、Marfan综合征、感染性心内膜炎、颈心综合征、低血压、主动脉窦动脉瘤破裂、上肢静脉血栓形成、锁骨下盗血综合征、雷诺综合征

呼吸系统

肺炎、纵隔肿瘤、肺癌、上呼吸道感染、气胸

支气管扩张、支气管哮喘、胸壁挫伤、胸膜恶性肿瘤、创伤性血胸、急性纵隔炎

消化系统

胃十二指肠溃疡、消化道出血、急性腹膜炎、消化道穿孔、缺血性肠病、腹部肿瘤、胃食管反流病、急性阑尾炎

食管炎、食管癌、自发性食管破裂、食管裂孔疝、胆道蛔虫病、肠痉挛、脾周围炎、胰腺癌、肝癌、急性细菌性痢疾

神经系统

周围神经病

肋间神经痛、继发性癫痫、周期性瘫痪、神经痛、病毒性脑炎

内分泌

低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺腺瘤

运动系统

腰椎退行性病变、颈椎病

脊柱肿瘤、肋软骨炎、骨质疏松症、脊柱骨关节病

泌尿系统

急性肾衰竭

肾炎、高血压性肾病、自发性肾破裂、多囊肾

其他

多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、多发性浆膜腔积液、败血症、食物中毒、药物不良反应、盆腔炎、异位妊娠、牙周炎、咽鼓管炎、视网膜炎等

▍误诊后果

例AD中，仅例文献描述了误诊与疾病转归的关联，例预后不明确或疾病转归与误诊关联不明确。

按照误诊数据库对误诊后果的分级评价标准，可统计误诊后果的病例中，75.96%（/）的患者为Ⅲ级误诊后果，即未因误诊误治造成不良后果。

0.18%（4/）的患者造成Ⅱ级后果，因误诊导致手术扩大化或不必要的手术。

由于AD病情凶险，延误诊断容易造成预后不佳，故23.86%（/）的患者造成Ⅰ级后果，其中死亡例，后遗症1例。

▍误诊原因分析

“误诊疾病数据库”依据本次收集的篇文献中出现的误诊原因频次统计归纳为12项，其中经验不足而缺乏对该病认识、未选择特异性检查项目和问诊及体格检查不细致居前三位。（见表3）

表3主动脉夹层误诊误诊原因分析

误诊原因

频次

文献百分率(%)

经验不足，缺乏对该病的认识

80.16

未选择特异性检查项目

48.81

问诊及体格检查不细致

40.28

缺乏特异性症状体征

34.92

诊断思维方法有误

28.17

过分依赖或迷信辅助检查结果

69

13.69

医院缺乏特异性检查设备

27

5.36

并发症掩盖了原发病

24

4.76

病人或家属不配合检查

5

0.99

多种疾病并存

4

0.79

病人主述或代述病史不确切

3

0.60

以罕见症状体征发病

2

0.40

▍提高对AD警惕性

临床医生尤其是急诊医生要认识到AD发病近年有增多趋势，不能再持“AD罕见”的意识，要在表现类同的病症鉴别诊断中想到该病的可能。

病史询问时既要注重对疼痛特点及其演变过程的询问，也要注重对继发性器官受累症状的询问，要全面分析病情，拓宽诊断思路，既要考虑常见病，又不能仅限于常见病，当不能解释同时存在的严重的撕裂样胸腹痛时，务必应想到存在其他疾病如AD的可能。

▍耐心细致体格检查

查体时特别要注意心脏杂音、大动脉血管杂音的听诊，更不能忽略双侧肢体动脉血压和脉搏的对比检查。下列几项应当被认为是AD的高危特征：

①高风险基础疾病或情况：包括Marfan综合征（或其他结缔组织病）、主动脉疾病家族史、已知主动脉瓣疾病、已知胸主动脉瘤、曾行主动脉操作（包括外科手术）；

②高风险疼痛性质：胸、背或腹部疼痛表现为突发剧烈疼痛，疼痛呈撕裂样、尖锐性；

③高风险体格检查结果：脉搏不对称或无脉、双上肢收缩压差＞20mmHg、局灶性神经病变体征（伴疼痛）、新出现主动脉瓣反流杂音、低血压或休克表现。

▍及时行针对性医技检查

临床上一旦怀疑有AD可能应尽快进行超声心动图（最好床旁）、多排螺旋CT血管造影或MRI检查以明确诊断，避免延误治疗，同时应完善其他基本的实验室检查如血、尿、便常规，血型，血生化，心肌标志物，D-二聚体，凝血功能，血气分析等以及心电图、腹部B超等检查以全面了解患者的基本状况，明确是否合并其他疾病。

根据“（）欧洲心脏病协会主动脉疾病诊疗指南”，在实验室检查方面对AD诊断比较有意义的是D-二聚体检测，当AD发生时，D-二聚体会迅速升高到很高水平。因破损的内膜激活凝血系统，血液进入假腔易引起血栓，血栓形成后又激活纤溶系统，受累的动脉范围越广泛，激活的凝血反应及纤溶反应越激烈，产生的D-二聚体越多。

影像学检查方面，经胸超声心动图安全无创、费用低廉，能发现主动脉根部夹层病变及有无心包积液、主动脉瓣关闭不全等，但不能观察主动脉全程状况，易漏诊，适合早期筛查使用。MRI和多排螺旋CT血管造影目前均属诊断AD的特异性方法，能准确反映内膜撕裂的部位，清楚显示游离的内膜片段和AD的真假腔，还可以准确评估病变范围以及严重程度。

新近提出的三重排除法是指对急诊不明原因胸痛患者进行心电门控下多排螺旋CT胸部血管造影检查，同时对AD、肺栓塞和急性冠状动脉综合征主要的胸痛病因进行快速鉴别，阴性预测率很高。

全文参见：温伟，张新超，医院急诊科。

误诊疾病数据库～年单病种误诊文献研究：主动脉夹层[J].临床误诊误治，,25（5）：1-4