1简要病史：女性，52岁，因体检胸片提示胸主动脉扩张，行CTA提示胸主动脉瘤，遂转入血管外科。病程中无胸痛、胸闷等不适，既往有高血压病史多年。

　　2本病特点：患者为中年女性，检查提示降主动脉起始部呈瘤样扩张，并累及左锁骨下动脉，瘤体近端距左颈总动脉距离不足1cm，测量瘤体最大直径约6.5cm。由于瘤颈过短，无法行常规的单纯覆膜支架腔内修复术。

图1-1术前CTA显示胸主动脉瘤样扩张，并累及左锁骨下动脉

　　3治疗过程：患者术前常规检查发现高度房室传导阻滞，经心内科会诊协助植入起搏器后，再行手术治疗。术中在气管内麻醉下先取直径6mmePTFE人工血管行右颈总动脉－左颈总动脉旁路术，再行胸主动脉瘤腔内修复术。术中造影示主动脉峡部一动脉瘤，直径6cm，长约8cm，瘤体偏向左上方，左锁骨下动脉向左上推挤，左椎动脉显示不清，右侧椎动脉增粗。近头臂干左缘置入直径30mm覆膜支架覆盖主动脉弓及降主动脉，由于瘤体向弓上.突出，超硬导丝也难以支撑主体前端进入升主动脉，经颈部切口手助向下推压得以成功，最后造影显示支架形态良好，颈－颈旁路通畅，无明显左锁骨下动脉返流造成的Ⅱ内漏。术后经对症处理后，恢复良好。

图1-2术中造影显示瘤体的位置和形态；支架植入后，瘤体消失，颈部旁路通畅

　　4病例回顾与讨论：本病的难点在于瘤体已累及左锁骨下动脉起始部，瘤体近端距左颈总动脉距离约1cm，因此我们在治疗过程中主要 　　⑴手术方式的选择。本病例可以选择传统的开放手术治疗，但开放手术具有创伤大，并发症多等缺点。术前经仔细测量，可以通过封闭左颈总动脉获得足够长度的近端锚定区，因此我们决定采用杂交手术治疗。

　　⑵近端锚定区的延长及内漏的预防。由于瘤体已累及左锁骨下动脉起始部，且瘤体近端距左颈总动脉距离不足1cm，造影提示瘤体近端距头臂干约2cm，遂考虑行右颈总动脉－左颈总动脉-左椎动脉旁路手，左锁骨下动脉近端结扎术来延长近端锚定区及避免Ⅱ内漏的发生。

　　⑶术中发现由于瘤体的推挤，在左锁骨近端后侧无法游离出左锁骨下动脉，考虑到造影提示左椎动脉显影不清楚，右椎动脉为优势动脉，所以术中决定暂不行左锁骨下动脉旁路，术后根据有无内漏及椎动脉窃血症状，再决定是否行左锁骨下动脉近端栓塞及旁路手术。本病例术后随访均未发现内漏及明显的椎动脉窃血症状，故未做进一步手术处理。

　　⑷由于弓部瘤腔向上方突出，术中尽管有超硬导丝做支撑，主体在送入过程中仍突向瘤腔顶部，难以进入升主动脉，最后通过左锁骨上切口在瘤体上方轻轻推压给予支撑，从而使主体顺利通过弓部。在此处，应注意选择柔顺性好的覆膜支架，轻柔操作，防止暴力造成的瘤体破裂。