河流不走直路而走弯路，是因为在前往大海的途中，它会遇到各种障碍，有些还无法逾越，所以，只有绕道而行。人也是如此，遇到挫折，无需悲观失望，不要停滞不前，而是保持平常心，把走弯路看成是前行的另一种形式、另一条途径。这样，就可以像那些蜿蜒的河流一样，最终抵达人生的目标。

患者性别：女

患者年龄：56岁简要病史：诉左上肺稍有胸闷感，并有咳嗽。右下肢静脉迂曲扩张20年。体格检查：患者一般情况可辅助检查：肿瘤四项:铁蛋白.9↑ng/ml，大生化全套:直接胆红素8.01↑umol/l，碱性磷酸酶.10↑u/l，前白蛋白.10↓mg/l，谷氨酰转酞酶70.40↑Iu/l，凝血四项():凝血酶时间24.2↑。临床诊断：无治疗经过：无

平扫，CT值约41HU；动脉期CT值约65HU；门脉期，CT值约78HU

（病例来源于丁香园及网络）

南大21:26

前纵隔，偏于一侧

南大21:26

密度均匀，均匀强化

南大21:27

重点来了

这个区域有侵犯

南大21:28

DWI弥散受局限

恶性没问题吧

南大21:29

56岁，女性，生殖不考虑

需要鉴别的：1侵袭性胸腺瘤2、胸腺癌3、淋巴瘤

南大21:31

偏于一侧，边界清楚，均匀强化，附近侵犯

南大21:31

大家考虑啥？

八爪??21:33

侵袭性胸腺瘤，弥散受限吗？

孙小丽～医院21:34

淋巴结轻度强化，淋巴瘤

八爪??21:34

我今天下午说核磁的信号说明细胞密集，弥散明显受限像淋巴瘤，但是跟平常见的淋巴瘤不一样呀

南大21:34

这区域淋巴瘤分三大类

孙小丽～医院21:36

HD、大B、T淋巴母

南大21:36

南大21:38

T淋巴母年龄就不支持

南大21:38

大B符不符合？

大B边界清，易坏死，包绕血管，纵膈淋巴结肿大，胸膜很稍少受累，周围侵犯的不多

南大21:42

大B有不符合的地方，周边侵犯还是偏少

白衣～玉华21:41

不符合大B

南大21:42

HD不符合，因为都伴有纵隔淋巴结肿大

南大21:43

侵袭性胸腺瘤与胸腺癌如何鉴别？

南大21:43

因为DWI，周围侵犯提示恶性

龙21:44

胸腺癌首先年龄较大，另外纤维成份较多

南大21:45

马老师看看这个MR

南大21:47

纤维成分有

南大21:47

我今天下午想了半天，没找到很明确的鉴别点

南大21:47

结果是胸腺癌

龙21:48

是的，但箭头指的地方不对，应该是中央区

南大21:48

箭头是指周围的侵犯

龙21:49

潘老师，其实作为免疫系统的肿瘤，您列举的三个，在组织形态学上是有重叠的。

南大21:49

我这几天找黄勇老师的课件看了很多次，发现一些鉴别点都不在

龙21:49

您说的对

以前，我对这个也发生过兴趣，但后来，

我认为，能定性为高级别肿瘤就可以了。

话雪21:50

这个强化还是比较明显，所以我考虑了胸腺类癌，大方向没错

南大21:50

巨淋不支持，因为周围及内部我都没发现迂曲的血管

话雪21:50

胸腺类癌一般侵袭性不是很强，可以很大，边缘光滑，可惜这个没有具体类型

南大21:51

因为巨淋如果图像做好了，其实还是很有特点的

可惜目前我们这方面的病例都图像做的不理想

龙21:52

其实潘老师，巨淋与淋巴瘤有时诊断也是有点困难的。纤维血管型比较典型。

龙21:52

有的同志认为T细胞淋巴瘤与大B有显著不同，这个我不敢苟同，有重叠的

南大21:53

鉴别点：主要还是转移，附近侵犯，附近侵犯主要在血管侵犯上更有特点

南大21:53

有啊，年龄段就不同

南大21:54

我把黄勇主任的总结说一下

南大21:56

T细胞淋巴母年龄低，远处淋巴结肿大多，脾大多，胸膜受累多见，还一个特点不累及附近的肺组织

南大21:56

但是我们可能做不到这么细致

龙21:54

当然，如果淋巴瘤都是大大的结节融合成团，那当然大家都是能看出来的。但不同病人不是都是这样的。

龙21:55

是的，但影像上是有重叠的。

南大21:57

南大21:57

我比较赞同这种观点，在影像没达到这种程度时别强下。

南大21:58

发一个典型一些大家看看

女56岁，查体发现纵隔占位10余天

（病例来源于丁香园及网络）

孙小丽～医院22:03

老年女性，偏侧性生长前纵隔软组织肿块，密度均匀，未见钙化、坏死及脂肪密度，边界清晰，增强呈明显强化，低危型胸腺瘤？

话雪22:03

牛，因为胸腺瘤都是恶性

南大22:03

结果：AB型胸腺瘤

话雪22:03

纵隔肿瘤简单的还可以，细分太难了，临床反正都穿刺，不纠结

龙22:05

我一直有个观点，说出来供大家批评。我们影像专业就是"寻找差别、利用差别”。在实际工作中呢，"影像是建立在病理基础上”的这句话深入人心。但是大家忽略了一点，不谈病理诊断的主观因素，仅仅说说客观范畴的事情。有一些疾病组织，在组织排列上、细胞形态上乃至间质组织上很相似，那么影像上鉴别就很困难。但是如果存在比较大的临床特点(包括性别、年龄、症状，实验室)差异，这个当然可以利用起来。

龙22:05

我不赞同张老师的意见。

龙22:06

我不是说，我为了”影像专业者的个人爱好"表示不赞同。在病人利益面前，我们的”面子"又有什么呢？

龙22:07

我是站在临床的角度对"一穿了之”有不同看法。

南大22:08

哈哈，立场不同，站的角度不同

龙22:08

首先，不是所有病可以进行病理检查或者有必要进行病理检查。其次，病理检查的准确性，在客观上就受到取材方式的限制。

龙22:10

其实就是我们讲的"手术切除”，病理科也经常会发生"补取”，因为取材本身是带有盲目性的。

话雪22:10

呵呵，我的意思并不是逃避，穿刺前会有预判的。

龙22:13

切割针也罢，细针也好，取出的组织量本身有限，病理科工作开展也会有限制，而且组织排列被挤压、变形，同时有些肿瘤间质情况难以观察。当然还有取不到，制片失败。

龙22:17

影像鉴别诊断，包括自己学习的重点，我一直鼓吹三个原则:1.对下一步治疗方式的选择有重大意义的，要下功夫搞。2.对病理诊断有重大意义或者不适合病理诊断的，要下功夫搞。3.虽然前两者都不具备，但是影像工具能够鉴别的，我们要下功夫。

南边22:22

马教授说的是实话，也很实际

冒头22:22

龙22:24

以前，有人讲过颅内孤立性纤维瘤与血管外皮瘤的鉴别。我说这两个肿瘤啊，都被列入炎性肌母细胞纤维瘤这一类啦。两个肿瘤无论是组织形态，还是生物学特性都一致。有些病理学家写文章鉴别都用到基因了。今年，某人当主席，这两个病分开，明年，主席换了，又是有一个病。您鉴别什么？都是脑外肿瘤，硬脑膜肿瘤，处理都是手术，手术后都要复查。临床不care，病理捣浆糊还好，应认真去区别反而讨嫌。影像学家不可能鉴别，也没必要嘛！

萧毅22:31

小龙教授特别厉害，不仅仅是移动的图书馆，基础知识极其扎实，而且病理知识极其丰富，自己切片做病理。

龙22:31

曾有一位老师，参加读片，他读"脑膜瘤”，结果是"血管外皮瘤”，老同志痛心疾首。我哈哈大笑。当年，没有免疫组织化学的时候，这个病也就是"脑膜瘤”的一种了，如今病理科发展了，层次高了，分开了。脑膜瘤除了那些雌激素受体敏感、都是小囊泡的类型，骨化、钙化的类型，您应该认出来，那种纤维血管为主的，与血管外皮瘤、孤立性纤维瘤没有大的差别，您除了后悔"这个比较大，应该猜到”外，还有什么差异？况且临床上并不需要您鉴别这个嘛！

龙22:42

我记得有一次，有一位同志，在