近日，我们为一名“胸主动脉瘤合并颈动脉狭窄”的老年患者成功实施了同期微创手术。

复杂的病情

我们最近遇到一名特殊的患者，64岁老年男性，检查发现左侧颈内动脉重度狭窄，管腔狭窄率近90%。由于颈动脉狭窄达到手术指征，我们计划为患者进行左颈动脉支架术。但我们在进行术前检查的时候，意外发现患者同时合并了胸主动脉瘤，而且瘤体最大直径达6cm，同样也达到了需要手术干预的标准（见下图，患者CT动脉造影）。

（图1，患者CT动脉造影，显示左颈内动脉重度狭窄合并胸主动脉瘤样扩张）

颈动脉和胸主动脉在我们身体里的什么部位呢？下面这张示意图显示的就是人体的血管分布，以及对应的这名患者的病变部位。（图2，人体动脉分布示意图：上方蓝色圆圈内为左侧颈动脉在颈部的位置；下方蓝色圆圈内为胸主动脉在胸腔内的位置）

治疗的难点

颈动脉重度狭窄导致缺血性脑卒中（俗称“中风”）的风险明显增加。统计数据显示，在颈动脉狭窄程度超过70%的患者，1年内发生脑卒中的可能性为10.5%，而5年发生脑卒中的可能为30～37%。颈动脉狭窄必须得到及时、有效的治疗。这位患者左侧颈内动脉的狭窄率已经达到90%，在短期内发生病变段完全闭塞进而引起脑卒中的风险相当高。所以对于这种“一线生机”的极重度狭窄，应遵循一经诊断及早干预的原则。

而胸主动脉瘤最主要的风险是动脉瘤破裂，动脉瘤的破裂风险与动脉瘤直径显著相关，当直径超过7cm时，胸主动脉瘤的破裂率可高达43%。而胸主动脉瘤一旦发生破裂，死亡率相当高。

面对这两种都“等不得”的疾病，先处理哪一个，都要面临等待手术个过程中，另外一种疾病病情进展变化的风险。而且患者多经历一次手术，就要多经历一次生理和心理的双重考验；多经历一次麻醉和围术期，全身并发症的风险也会相应增加。基于上述考虑，我们制定的方案是，左颈动脉狭窄和胸主动脉瘤同期微创腔内手术。

手术过程

同时治疗颈动脉狭窄和胸主动脉瘤，我们只需要通过患者大腿根一个约5毫米的穿刺口就可以完成。

首先，我们通过动脉造影，再次确认左颈动脉和胸主动脉的病变具体情况（见下图术中造影）。

（图3，术中造影：上方小蓝色箭头所指为左颈动脉重度狭窄段；下方大蓝色箭头所指为胸主动脉瘤；红色箭头所指为左锁骨下动脉）

患者的胸主动脉瘤紧挨着另一根也参与脑供血的动脉——左锁骨下动脉（见上图中红色箭头所指）。修复胸主动脉瘤的主要手段，是用不透血的带膜支架完全覆盖胸主动脉瘤样扩张的区域，对于这位患者来说，要严密隔绝胸主动脉瘤需要同时覆盖左锁骨下动脉。为了避免影响脑供血，我们计划在左锁骨下动脉也置入一枚支架与主动脉内的支架并行，以保留左锁骨下动脉的供血，这在临床上称为“烟囱技术”。

微创并不代表着简单，患者的左侧颈动脉的开口并不像绝大多数人从主动脉弓上直接发出，而是由无名动脉发出（生理变异），加上主动脉弓的形态并不友好，给左颈动脉支架的手术操作增加了不少难度。我们通过小心谨慎的操作，首先完成了左颈动脉支架置入。操作成功后，造影显示术前极重度狭窄的节段恢复了管腔的通畅。

（图4，左颈动脉置入支架前、后的术中造影形态）

之后，我们按计划继续进行胸主动脉覆膜支架置入，及左锁骨下动脉覆膜支架置入。在完全封闭胸主动脉瘤的同时，建立继续给左锁骨下动脉继续供血的通道（见下图术中造影）。

（图5，胸主动脉瘤腔内修复术后造影：蓝色箭头所指为胸主动脉覆膜支架；红色箭头及标示线所示为左锁骨下动脉烟囱支架）

从下面的术前和术后对比图可以看出，胸主动脉瘤被良好的隔绝，原来的膨出完全消失，胸主动脉恢复正常的管径。同时左锁骨下动脉显影良好，管腔通畅。

（图6，胸主动脉瘤腔内修复术前、后的术中造影）

此次手术由黄柳桓医生主刀，高江平医生担任助手，历经3个半小时顺利完成。一次手术同时解决两个“要命”的问题，而且老先生在手术后第二天就可以正常下地活动，术后恢复过程非常顺利。

微创手术并不代表简单，往往在很多地方对术者提出了比传统手术更高的要求（当然，并不是每一个患者都适合微创手术，要认真听取专业医生的建议）。而在整个治疗过程中，微创手术更加体现了协作精神，包括了血管外科医生、麻醉医生、护理团队、医院手术器械科，等多个部门的合作。很多合作，都是在患者看不见的地方，但正是因为这样的多科协作，充分体现了我们以患者安全和医疗服务质量为核心的理念。

血管外科黄柳桓医生：

可预约咨询及手术地点：1、北京市医保A医院医院血管外科

门诊时间：1、医院血管外科每周三上午

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