中国儿童医疗之家基层医生儿科儿保一体化培训系列公益讲座

讲座地点:医学界医生站中国儿童医疗之家讲座平台

北京时间.6.:00可以回放

讲座嘉宾:

周建国副主任医师,复旦儿科医学博士

国家儿童医学中心,卫健委新生儿疾病重点实验室

医院NICU

专长：新生儿疑难危重症，新生儿呼吸管理，早产儿综合管理

主要研究方向：新生儿呼吸管理，新生儿支气管肺发育不良的防治，早产儿综合救治等。

年起在医院工作

-年赴加拿大多医院担任新生儿专科医生,参加中国-加拿大围产医学培训班

-年援疆,任新疆医院新生儿科主任

承担国家自然科学基金，上海卫健委科研项目；在《Pediatrics》，《JournalofPerinatology》，《AmericanJournalofPerinatology》等杂志发表SCI论文。《中华儿科杂志》审稿专家。中国医师协会新生儿学分会呼吸专委会委员。

带教策划、整理及编辑

石应珊医师,YingshanShi,MD,MS,FAAP

芝医院普儿科

中国儿童医疗之家创始人和总策划

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新生儿呼吸系统特点

新生儿呼吸系统常见疾病

新生儿无创呼吸支持

新生儿有创机械通气

各呼吸系统疾病的治疗策略

基层新生儿治疗的困境和建议

1.正常呼吸过程

呼吸中枢

肋间肌

气道

胸腔

肺

2.新生儿呼吸系统发育不成熟，具体体现为

(1)呼吸中枢发育不成熟，容易出现呼吸暂停、周期性呼吸；

(2)上气道结构和成人不同，气道容易出现塌陷、通气障碍；

(3)胸廓呈钟型，膈肌收缩带来的胸腔容积增加少,代偿性扩张受限；

3.早产儿呼吸系统特点

(1)呼吸中枢发育不成熟，容易出现不规整呼吸或周期性呼吸

(2)早产儿口咽喉部

和口腔相比，舌体大

咽部空间小,会厌大且软

喉部位置靠前，靠上;喉软骨发育不成熟，气道容易塌陷气道

(3)肺发育不成熟,肺表面活性物质缺乏，容易导致呼吸窘迫综合征；

(4)肺容易损伤，导致支气管肺发育不良。

新生儿呼吸窘迫综合征

多见于早产，剖宫产晚期早产儿，是因为肺表面活性物质分泌不足所致。

湿肺

呼吸增快，多见于晚期早产、或剖宫产的足月儿，呼吸困难一般较呼吸窘迫综合征轻，2-3天逐渐缓解。

胎粪吸入综合征

多见于有羊水胎粪污染的新生儿，过期产儿多见，一般病情较重，需要气管插管机械通气。

肺动脉高压

多见于长时间缺氧、低氧、胎粪吸入的晚期早产儿或足月儿

气胸

多见于胎粪吸入综合征，呼吸机压力支持过高的新生儿

GBS肺炎

足月儿呼吸窘迫要考虑

呼吸暂停

早产儿；足月儿出现要考虑脑出血、代谢病可能

肺出血

早产儿缺氧、代酸、PDA

支气管肺发育不良

小早产儿

血氧饱和度

血气分析：CO2潴留情况，代酸，乳酸水平

胸片：肺实质病变诊断，明显的先心诊断

心超：先心、肺动脉高压

B超：颅内出血诊断

血常规：感染判断

新生儿无创呼吸支持类型较多，常用的为持续气道正压通气CPAP。早期CPAP和必要时给予肺表面活性物质替代治疗是＜30周早产儿NRDS治疗的重要手段。

1.CPAP:持续正压通气

(1)作用

维持肺泡扩张;防止肺泡塌陷

扩张气道,稳定膈肌,稳定胸廓,降低呼吸做功

促进规律呼吸,减少呼吸暂停

促进PS分泌;促进V/Q比值

(2)两个参数:平均气道压(PEEP)和FiO2

(3)作用特点

主要改善氧合

改善轻度的CO2潴留（维持FRC）

对重度通气障碍作用有限

2.加温加湿高流量鼻导管(Heated,humidifiedhigh-flownasalcannulaHHHFNC)

(1)鼻导管吸氧＞1L/分称为高流量鼻导管吸氧

(2)作用及作用机制,临床主要应用加湿加温高流量鼻导管吸氧(HHHFNC)，流量2L/分

清除鼻咽部死腔，促进CO2排出，增加肺泡氧供

降低吸气阻力

加温加湿，改善肺的顺应性

降低气体损耗；

易于固定，价格相对低廉

(3)构成

3.基层推荐

(1)CPAP：PEEP6,FiO2根据SpO2;

(2)高流量鼻导管吸氧：流速6-7L/min，FiO2根据SpO2;

(3)检测指标：

SpO2早产儿91-95%，足月儿94-98%；

血气分析PaCO-55mmHg，

PH7.25

4.出生胎龄30周早期CPAP（欧洲NRDS指南）

早期CPAP、产房CPAP

压力推荐：产房PEEP6-9cmH2O；转移至NICU后，6-8cmH2O

早期CPAP和早期挽救性PS，是NRDS重要策略

早期挽救性：①气管插管或②CPAP吸氧浓度30%,早期使用PS

5.无创呼吸支持的禁忌症

肠道畸形、梗阻、NEC

II型呼吸衰竭：CO2重度潴留

循环不稳定

重症胎粪吸入综合征(meconiumaspirationsyndromeMAS)

上气道畸形：后鼻孔闭锁，腭裂，气管食管瘘

未治疗的膈疝、气胸

中枢抑制，无自主呼吸：高氨血症，镇静、止惊药物

重点掌握AC模式，推荐的初始参数为PIP15cmH2O，PEEP5-6cmH2O,FiO%，Ti0.3-0.35s.

早产儿呼吸窘迫综合征(RespiratorydistresssyndromeRDS)

，可采用升阶梯治疗方案，如CPAP治疗失败，考虑气管插管机械通气;然后降阶梯治疗，改为无创呼吸支持，直至脱氧。但足月儿严重的呼吸问题，如胎粪吸入综合征、肺动脉高压等，可能需要直接插管机械通气。

1.呼吸支持的序贯治疗

(1)升阶梯：

低流量鼻导管，高流量鼻导管，CPAP，Biphasic，NIPPV，无创高频，常频机械通气，高频机械通气，

必要时加NO（合并其他治疗尤其液体复苏及血管活性物质，慎用纠酸）

(2)降阶梯：以上述顺序，倒序进行

(3)何时需要升级治疗：氧合障碍，通气障碍，不能维持正常的SpO2，或者PaCO2；足月儿建议早升级治疗，且需要